前言

十二指肠的肿瘤性病变很少见，原发性十二指肠腺癌只占全消化道癌的0.5%[1]，总的来说，不得不说临床医生对十二指肠病变的认识很少。但是，最近，以十二指肠腺瘤、早癌为首的十二指肠肿瘤的报告病例在增加，并进行了热烈的讨论。十二指肠病变的发现频率提高的原因主要有2个。其一，十二指肠病变的大多数是在上消化道内镜检查中发现的。另外一个是十二指肠肿瘤中频率最高的腺瘤、腺癌好发于高龄者(70多岁，特别是男性)[2]，随着最近老龄化社会的迅速发展，患病率有可能上升。

虽然有增加的倾向，但作为最重要癌前病变的良性肿瘤腺瘤发现率为0.%，包括原发性十二指肠腺癌在内，可以说是罕见的疾病[3]。因此，十二指肠肿瘤性病变即使在常规内镜诊断中也有很多不清楚的地方，无论是良恶性，遇到其他十二指肠病变时，对其鉴别诊断不清的情况也不占少数。

近年来，在食管、胃、大肠中，通过放大内镜观察到的表面微细结构的分析取得了进展，有助于诊断率的提高。上世纪80年代稻土、田中等人利用体视显微镜明确了十二指肠绒毛的微细结构，之后，可能是由于肿瘤性病变的频率低，放大内镜诊断的临床知识的积累并没有进展[4]。最近，随着以NBI为首的图像技术的进步和放大内镜的普及，对十二指肠腺瘤、浅表癌的放大观察有可能成为常规内镜诊断的辅助诊断的研究成果日益增多[5-6]。与其他消化道一样，放大内镜有利于对上皮病变的非肿瘤、肿瘤或者良、恶性的鉴别。

作为内镜医生，在各种病变的十二指肠中遇到的频率较高的病变，比如异位胃黏膜、淋巴滤泡增生、类癌、恶性淋巴瘤、十二指肠腺瘤、腺癌(包括Brunner腺瘤、腺癌)。本文中，首先对作为放大观察目标的十二指肠病变的常规内镜插入和观察的手法的基础上，对放大观察手法进行概述。并且，放大观察被认为对异位胃黏膜(孤在性)、恶性淋巴瘤、十二指肠腺瘤、腺癌以及Brunner腺瘤、腺癌是有用的，并对内镜影像进行讲解。

十二指肠的常规内镜观察手法

放大观察的目标病变的检测中，适当的常规内镜观察是不可缺少的。在不漏掉的常规内镜观察中，遵循了十二指肠的生理学、解剖学特征，有必要进行前处理观察法。

前处理

十二指肠是全消化道中蠕动最强的部位之一。因此，对所有病例使用解痉剂。另外，十二指肠在呼吸性变动的同时，也容易受到肠系膜上动脉等由动脉引起的搏动的影响，特别是在放大观察时难以聚焦的情况也不在少数。因此，解痉剂不是抗胆碱药物，而是静脉注射不会使动脉性搏动亢进的胰高血糖素制剂(胰高血糖素G特别说明此处为文献报告，请内镜医生根据临床实际选择合适的药物)作为第一选择。

插入观察法

有必要在很好地理解十二指肠的解剖学结构和肿瘤性病变的好发部位的基础上进行观察。以往，在十二指肠深部(第3、4部)发生的肿瘤性病变是极其罕见的。但是，近年来，存在于十二指肠深部的肿瘤性病变的报告病例有所增加[7]。实际上，内镜或外科切除的十二指肠腺瘤、浅表癌有22%存在于十二指肠深部(第3、4部)[6]。因此，如果观察十二指肠深部的手法娴熟的话，有可能减轻十二指肠肿瘤性病变的漏诊风险。医院，还想对日常进行的包括十二指肠深部在内的内镜观察方法进行阐述。

十二指肠只有第1部(球部)全周被浆膜覆盖，自由度高，其他部位有浆膜的只有前面，大部分固定在后腹膜上。位于第1部分和第2部分之间的上十二指肠角的弯曲程度因患者不同而有差异。像牛角胃一样，胃幽门环的位置比球部高时，上十二指肠角呈钝角，容易插入。相反，在胃下垂病例和腹腔背腹径小的病例(体型瘦型)中，十二指肠上角以锐角插入和观察的难易度上升。

通过上角和右手向右旋转内镜，将内镜的前端插入第2部分后，在确保视野的同时，在整个身体中将内镜向右旋转，慢慢拉下内镜可以缩短胃内的拉伸。也应该知道，如果缓慢地进行内镜的拉伸的话，在这个过程中可以在接近正面观察的状态下观察主乳头的情况也不少。

通常，伸缩性的内镜的前端位于十二指肠下角。从该位置开始从第3部分观察深部的十二指肠时，维持拉伸时向右旋转的体位，施加中度的下压角，一边抽气一边拉出内镜，或者缓慢地按压(图1略)。这样的话，与第3部分一起，虽然稍微有远景，但第4部分的观察也成为可能(图2)。在使用该手法的情况下，如果是手法娴熟的话，有80%以上的病例可以进行深部十二指肠的观察。另外，对于内镜初学者，对该插入手法进行指导，对第3、4部的深部十二指肠的观察也进行了尽可能的启蒙。

图2深部十二指肠常规图像

之后，第2部的观察，应慎重缓慢拔去内镜。此时，在十二指肠上角为锐角的病例中，经常经历内镜一下子滑出胃的情况。作为其对策，我们认为，在保持右旋转体位的同时，将进入第2部分的空气稍微抽气，在降低肠壁紧张的同时，通过施加轻度下压角，可以用内镜抑制十二指肠上角，可以将内镜一下子滑出胃的风险控制在最小限度。

作为十二指肠肿瘤性病变(特别是腺瘤、癌)的好发部位的第2部分的观察是最重要的。众所周知，主乳头部本身会发生腺瘤、癌，注意乳头肿大、发红、凹凸不规则溃疡形成等所见。另外，其开口部的开大、粘液漏出，胰管内乳头粘液性肿瘤的发现契机是重要的观察结果。拔去时观察主乳头部，经常成为切线方向，难以把握整体图像。另一方面，如前所述，在插入时(通过拉伸缩短时)，能够以接近正面观察的角度进行观察的情况也不少。注意乳头部的观察在插入时和拔去时两方面进行。

并且，有报告称，除了家族性大肠腺瘤病之外，在非乳头部发生的腺瘤、癌多在第2部分的主乳头部对侧，不只局限于乳头侧，包括乳头对侧在内，应该进行多遍观察[3]。

十二指肠的放大内镜观察

小肠的黏膜上的肠绒毛像地毯一样，是极其紧密存在的小突起，在十二指肠最发达。肠绒毛的长度约为0.5~1.0mm，通常内镜不能捕捉到详细的形态学变化。

在胃和大肠的放大内镜观察中，掌握pit(隐窝的腺口)的形态学变化，即所谓的pitpattern是很重要的。但是，在包括十二指肠在内的小肠中，pit相当于肠隐窝(利伯氏腺)的腺口，肠隐窝被认为是紧密存在的绒毛间的间隙(图3a-c)。因此，在观察到隐窝或隐窝样的结构时，有必要考虑引起高度的萎缩性变化或肿瘤性变化，正常的绒毛引起形态学变化[4]。与胃和大肠不同，十二指肠放大观察的主要对象是绒毛，其临床意义如下：详细观察用常规内镜检测出的病变的绒毛结构的变化，推测其组织学结构，推定疾病。

因此，如后所述，有必要充分理解正常的十二指肠绒毛的放大内镜图像。

放大观察手法

本院前处理中必须使用解痉剂，静脉使用不会使动脉性搏动亢进的胰高血糖素制剂(参照十二指肠的常规内镜观察手法)放大观察的要点是：观察以绒毛为首的表面结构(SurfacePattern)和微血管结构(VascularPattern)的变化。如果可以观察到，只使用白色光或色素(靛胭脂、亚甲蓝等)的放大观察也足够了。但是，近年来，显示了微血管结构对上皮性肿瘤病变的质的诊断是有用的。为了详细观察微血管结构，使用所谓图像增强(NBI、FICE、BLI、i-SCAN等)的放大内镜观察(图3b-c)。并且关于放大倍率，由于十二指肠绒毛具有0.5~1.0mm左右的长度，所以其放大观察不需要高倍率。但是，为了详细评价绒毛内微小血管的形态学变化，需要进行高倍率的强放大观察。

由于最高倍率时的焦点深度较浅，约2mm，因此在高倍率下进行放大观察时，必须极其接近内镜前端和目标的距离。为了保持一定的状态，使焦点对准变得容易，黑帽的安装是有用的。另外，如果用黑帽压住黏膜面，也可以减轻动脉性搏动、呼吸性变动，使观察范围的前端稳定。并且，并用NBI时，出血成为妨碍良好视野的最大主要原因。如果使用柔软的黑帽(MB/MB46，奥林巴斯)，也可以降低观察范围前端和目标的接触摩擦引起的出血风险。

放大观察的实际操作

为了最大限度地避免出血的风险，作为目标的病变的放大观察从病变的边缘开始。因此，重点是为了使空气量和内镜前端稳定的黑帽的接触位置。减少管腔内的空气量，如果十二指肠壁的伸展减弱，则内镜的前端会吸收与靶病变及其周围的黏膜面接触时的冲击摩擦，因此很难出血。另外，为了预防靶病变的中心部的出血，放大观察从靶病变的边缘开始。此时，在目标边缘外侧的黏膜面设黑帽的支点，首先以中度的放大倍率进行观察。结束对焦的观察摄像后，马上离开病变，也是避免不必要的接触的一种手段。通过持续多次，评价病变部位的表面结构和周围黏膜的绒毛结构的差异，在鉴别上皮性、非上皮性病变的同时，如果是上皮性的话就进行病变范围的诊断。之后，一边慎重操作的内镜前端，一边进行目标中心部的强放大观察。因此，详细观察包含微小血管结构的表面结构，在判断异常观察结果的种类和程度的同时，推进组织学的异型度的推定，即良、恶性诊断。

包括放大内镜在内的所有内镜诊断都是以比较诊断学为基础的，理解正常的表面结构是最重要的。因此，首先对正常的十二指肠绒毛的放大内镜图像进行概述后，我想对各十二指肠病变进行阐述。十二指肠病变中存在着上皮性·非上皮性、良、恶性等各种各样的病变。其中，作为内镜医生很可能遇到的病变，有淋巴滤泡增生、异位胃黏膜、类癌、恶性淋巴瘤、十二指肠腺瘤、腺癌(包括Brunner腺瘤、腺癌)等。其中，关于被认为放大内镜观察是有效的异位胃黏膜(特别是孤在性)、恶性淋巴瘤、十二指肠腺瘤、腺癌(浅表癌)，以我们所经历的病例为基础进行叙述。

正常的绒毛结构：绒毛的表面被由单层柱状上皮构成的黏膜上皮覆盖，并且黏膜上皮在其表面极小的突起(微绒毛)极其紧密地排列，形成刷状缘。上皮下主要是接受蛋白质、碳水化合物的毛细血管发达，绒毛的中心有名为中心乳糜管的淋巴管，接受脂肪(图3a)。

NBI放大内镜观察正常的十二指肠绒毛呈指状、叶状或者山脊状(根据观察的角度不同绒毛外形也不同)。如图3d(白虚线部分)所示，在中央部，叶状绒毛的最外侧的青白色发光的线相当于刷状缘[8]。黏膜上皮被描绘成白色带状的镶边，在上皮下沿着绒毛的外形移动毛细血管(微小血管)，并且在内侧存在更细径的血管网，轻度的蜿蜒和口径慢慢变化等。可以说是正常绒毛中存在的血管的特征。绒毛的中轴部有单一的或2个以上的中心乳糜腔(乳糜管：黏膜内淋巴管)，基本上在放大观察时也看不到。但是，即使在正常绒毛中，也有局部发生脂肪吸收的延迟、淤滞的情况，通过放大内镜可以进行详细的观察(图3b，c的箭头部分)。另外，延迟、淤滞是否在检查前摄取大量脂肪时等，即使不放大，也可以观察到弥漫性的白色绒毛或者散布性白斑。十二指肠上皮肿瘤的常见的NBI放大表现（见图4）：管状微结构、绒毛微结构、、弥漫性白色不透明物质（WOS）、网状/沟状型WOS结构。

图3a、十二指肠组织学结构（插图）。b、十二指肠黏膜放大内镜像（白光）。c、十二指肠黏膜M-NBI。d、十二指肠绒毛微绒毛M-NBI像。

图4a、管状微结构。b、绒毛微结构。c、弥漫性白色不透明物质（WOS）。d、网状/沟状型WOS结构(箭头)

各疾病的放大内镜诊断

腺瘤、早期癌

乳头部：十二指肠乳头部发生的肿瘤比较罕见。频率最高的乳头部肿瘤是腺瘤、腺癌。作为微创的内镜乳头切除的绝对适应的腺瘤、上皮内癌大多是无症状性的，腹部超声检查、CT等的诊断精度低，在的内镜筛查检查中被发现的情况很多。内镜检查可以直接观察乳头部，也可以活检组织，因此诊断的有效性最高。

腺瘤常规内镜观察可见乳头对称的肿大、褪色、均匀的颗粒状等，腺癌是结节状肿大、糜烂和溃疡形成、不均匀的颗粒状等。但是，呈现腺癌样所见的腺瘤也不少，另外，对癌进行术前活检的假阴性率高达15~50%[9]。Uchiyama等人报告，在NBI放大内镜的观察中，在大小不均匀、无结构的黏膜结构中发现异常血管时，很可能是腺癌。也有报告称NBI在乳头部肿瘤的切除范围诊断中是有用的[10]。首先，使用侧视镜从正面观察是很重要的，这一点并没有改变，但是NBI放大内镜有可能提高乳头部腺瘤、早期癌的性质的或者范围诊断的精度。

症例

在使用侧视镜的常规观察中，发现褪色伴随颗粒状变化的乳头肿大(图5a)。在NBI放大观察中，虽然大小不均匀的表面结构紧密存在，没有发现无结构和异常血管(异常扩张和蜿蜒、口径不同、形状不均匀)(图5b：中央~右上部)。在连续8年以上的每半年~1年1次的内镜检查中进行了随访观察，活检都是低异型度腺瘤。

图5WLI乳头部腺瘤M-NBI乳头部腺瘤

非乳头部：　

无论是否是乳头部，晚期癌预后不良[11]，即使能够进行外科切除，作为标准手术方式的胰头十二指肠切除术的创伤也是巨大的，因此早期发现的临床意义很大。但是，乳头部和非乳头部对术前活检的内镜治疗的影响程度不同。在对非乳头部的浅表性肿瘤进行活检后(特别是进行多次活检时)，可能是因为直接暴露于胰液、胆汁中，在黏膜下层引起高度的纤维化，我们经历了不少成为非延展征的内镜切除变得困难的情况。并且，在以往的报告中，术前活检的正确诊断率(高异型度腺瘤、早期癌和浸润黏膜下层的腺癌)为68%、71.1%[12-13]。因此，在非乳头部的浅表性肿瘤中，可以说，通过内镜提高诊断精度的临床有效性比其他消化管高。

由于基本的治疗方针不同，能够对腺瘤、早期癌进行病程观察的低级别异型增生(LGD)和以内镜切除术为首的作为治疗对象的高级别异型增生或早期癌(HGD/EC)在临床上是很重要的。作为基于常规内镜的HGD/EC的特征性内镜图像，长径≥20mm(或≥10mm)或发红、结节状隆起、具有凹陷部的病变等报告[14-16]。

但是，在以最近的切除病例为对象的报告中，以常规内镜为主体的术前内镜诊断精度为75%，很难说是足够的。另外，在组织学上，内镜下长径5mm或者发红HGD/EC的比例比LGD明显高高[11]。与过去的报告相比，很明显，HGD/EC的长径变小，显示了6-10mm的HGD/EC切除病例的增加。在每1视野观察面积变小的扩大观察的特性上，放大内镜对小病变的质的诊断(组织异型度)中发挥了有用性。实际上，NBI放大内镜诊断有可能成为常规内镜诊断的辅助诊断的报告随处可见[6，17]。

在我们进行的研究中，作为孤在性地发生在非乳头部的HGD/EC的特征性内镜观察结果，在常规内镜中，乳白色调所见(我们称为乳白色黏膜：MWM)只存在于边缘或者完全没有，是发红的，在放大NBI内镜观察结果中，有不明确化的表面结构(ObscureMucosalPattern)和网状血管结构(FineNetworkVascularPattern)。

症例

在十二指肠上角附近的第1部下壁，发现了伴有4×3mm大小的浅凹陷的小隆起性病变(图6a，通过侧视镜进行的常规内镜图像)。除凹陷部以外，边缘为乳白色的大小不同的表面结构(乳白色黏膜)密集存在。NBI放大观察，凹陷部表面构造不明确（obscuremucosalpattern），网格样血管（finenetworkvascularpattern）（图6b）。EMR结果：腺瘤内癌（高分化腺癌），M，ly0，v0，HM/VM（－）。

图6WLI非乳头部腺瘤内癌M-NBI非乳头部腺瘤内癌

Brunner腺瘤、腺癌

十二指肠第1~2部好发，与增生性病变的鉴别在组织学上也有困难的情况。在增生性病变中，表面平滑，保持现有的绒毛结构，与此相对，在分叶状呈现发红的情况很多。由于经常显示逆生长，众所周知，伴随着头部的沟状凹陷也是特征性内镜图像的一种[18]。显示黏膜下肿瘤样隆起的有蒂、亚蒂病变很多，基部和头部的边界稍不明确，这与通常的非乳头部腺瘤、腺癌不同。另外，大多具有表面粗糙的区域，扩大观察其部位是很重要的，表面结构高密度且呈非绒毛状，伴随微小化、消失的部位和异常血管时，需要牢记是腺瘤、腺癌病变，有必要对该部位进行活检。最近，有将被认为来自Brunner腺的肿瘤称为幽门腺型肿瘤的倾向。

症例

在第1部分后壁发现12×8mm大的发红色调的亚蒂隆起性病变。顶部也可以看到凹凸不规则、深沟状的凹陷部(图7a，常规内镜图像)。NBI放大内镜发现以凹陷部边缘为主体的表面结构不明确化(ObscureMucosalPattern)(图7b)。EMR的结果，Brunner腺瘤内癌，M，Ly0，v0，HM/VM(-)。

图7WLIBrunner腺瘤内癌M-NBIBrunner腺瘤内癌

恶性淋巴瘤

十二指肠的有MALT淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤。前者多局限于第1部分，显示出颗粒状黏膜和多发糜烂、水肿黏膜、黏膜下肿瘤样隆起等多种多样的内镜图像。后者好发于第2部分，白色的颗粒状~小隆起的集簇的内镜图像[19]。作为这两者和腺瘤、腺癌的鉴别点，有1多发性，2颗粒、结节集簇样，3病变内有正常黏膜混入，4全周性没有边界等。放大内镜观察中，绒毛形态和引起白色化的部位不同，这被认为是与腺瘤、腺癌鉴别的要点。显示出明显的肥大或愈合倾向，与绒毛上皮细胞内脂肪滴异常积存的腺瘤、腺癌不同，反映肿瘤淋巴细胞的浸润、增殖，绒毛内部(黏膜下层)呈现白色色调的同时，发现肥大或愈合倾向引起的绒毛大小、形态明显不均等。

症例

十二指肠第2部分发现了由显示约半周白色调的小隆起的集簇组成的病变。白色调小隆起间存在正常黏膜，在边缘发现了多个分散的白色调小隆起，边界不明确(常规内镜，图8a)。NBI放大观察中，在白色病变部位明显显示出肥大的绒毛结构，也发现了愈合的倾向。也发现了很多有紧实感的粗大颗粒状的白色隆起(图8b)。

图8WLI滤泡淋巴瘤M-NBI滤泡淋巴瘤

异位胃黏膜

十二指肠球部的先天性良性病变，在组织学上由胃型被覆上皮和胃底腺组织(主细胞、壁细胞)组成。一般在通常内镜中，多被观察为呈现边界明确的白色~发红调的长度较低的隆起的小病变(10mm以下)(图9a)。本病变具有单发、多发、大小、颜色、形状等广泛的形态学多样性。虽然很少见，但是有必要认识到有必要与呈现凹陷型的腺瘤、腺癌进行鉴别的情况，认为放大观察对病变的观察是有效的病变之一[20]。NBI放大内镜中观察到与胃底腺、幽门腺类似的点状、短线状、条纹状的连续的表面构造[21]，微小血管沿着表面构造行走，也没有发现形态学上的异常(图9b)。

图9WLI异位胃黏膜M-NBI异位胃黏膜

结语

在本文中，关于十二指肠的放大内镜手法、诊断，在提供实际病例的同时进行了概述。放大内镜对诊断十二指肠肿瘤性病变是十分重要的，为了不遗漏病变，首先，我们认为应该注意包括深部(第3、4部)在内的十二指肠整体的常规观察。今后，在推进对十二指肠肿瘤性病变的早期发现、微创治疗的基础上，放大内镜诊断的临床重要性也会增加。现在，以正在普及的NBI放大内镜为首，处于研究阶段的显微内镜技术(共聚焦激光内镜、超细胞扩大内镜)等，对是否提高十二指肠肿瘤病变的诊断精度有益，还需要继续进行研究。并且，在这些诊断技术的进步的同时，迫切希望确立安全且根治性高的微创治疗。

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