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第 1 周 -石河子大医院尚国臣医师- 学习报告 内镜所见： 食管未见异常，食管胃交界线距门齿约42cm，贲门黏膜可见一大小约0.3×0.3cm糜烂灶（活检1块）。 胃底未见明显异常。胃底体交界至胃体、体窦交界可见数十枚结节样隆起型隆起性病变，最大者大小约1.2×1.2cm，于距门齿约43cm/44cm胃底体交界大弯侧、45cm/47cm胃体大弯侧、51cm胃体小弯偏前壁，52cm胃体小弯偏后壁、47cm/49cm胃体前壁、46cm/48cm/50cm/52cm胃体前壁偏大弯、45-46cm/47cm胃体大弯偏后壁、53cm胃体下部大弯、55cm胃体窦交界大弯侧偏后壁、56cm胃体窦交界大弯侧分别活检。 胃窦大弯侧及后壁可见息肉样病变（分别活检1块）。距门齿57cm胃窦近体窦交界后壁偏大弯侧、57cm胃窦近体窦交界大弯侧、56cm胃体窦交界后壁、幽门前区后壁可见多发糜烂灶（分别活检1块）。 十二指肠球部前壁可见一大小约0.3cm×0.4cm糜烂灶（活检1块），余所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃底体交界至胃体、体窦交界多发结节样隆起性病变（性质待病理），考虑为为多发神经内分泌肿瘤，可考虑行内镜下治疗。 2、贲门、胃窦及幽门前区多发糜烂灶(性质待病理），HP（-）。 3、胃窦息肉样病变（性质待病理） 4、十二指肠球部糜烂灶（性质待病理） 心得体会： 1、年的WHO胃肠胰神经内分泌肿瘤分类依据不同的生物学行为将神经内分泌肿瘤分成三个基本类型：高分化神经内分泌肿瘤，高分化神经内分泌癌和低分化神经内分泌癌/小细胞癌，文献报道5年存活率分别为%，85.8%和36.6%。 为了进一步改善该分类的代表性，年WHO分类采用“neumendoerineneoplasm（NEN）”泛指所有源自神经内分泌细胞的肿瘤，而将高分化神经内分泌肿瘤改称为神经内分泌瘤，低分化神经内分泌肿瘤命名神经内分泌癌。 具体为： （1）神经内分泌瘤（neuroendocrinetumor，NET）。 （2）神经内分泌癌（neuroendocrinecarcinoma，NEC），包括大细胞NEC和小细胞NEC。 （3）混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoendoerinecarcinoma，MANEC）。（4）增生性和肿瘤前病变。 2、神经内分泌肿瘤分级胃肠胰神经内分泌肿瘤按组织学和增殖活性分级。核分裂像数和（或）Ki-67阳性指数为重要的两项指标：（1）G1，低级别：核分裂像数为1个/HPF，Ki-67阳性指数≤2%。 （2）G2，中级别：核分裂像数为2-20个/HPF，Ki-67阳性指数3%-20%。 （3）G3，高级别：核分裂像数为＞20个/HPF，Ki-67阳性指数＞20%。 文献报道，5年存活率分别为95.7%，73.4%和27.7%，分级越高，预后越差。1级（GI）和2级（G2）一般归于神经内分泌瘤（NET）范畴，3级（G3）即为神经内分泌癌，应使用术语NEC。 内镜所见： 距门齿23cm10点位食管可见一大小约0.5cm×0.5cm的局限性隆起性病变，病变表面黏膜光滑，完整，余食管黏膜未见明显异常，食管胃交界线距门齿约41cm，贲门胃底未见明显异常。 胃体黏膜充血水肿。胃窦大弯侧前壁可见一大小约1.0cm×0.8cm浅表隆起+浅表凹陷性病变，表面黏膜粗糙、糜烂，覆少量白苔，NBI+放大胃镜提示病变表面微血管结构紊乱，表面微结构尚规则（患者及家属同意原部位不取活检），余胃窦黏膜充血、水肿、粗糙。幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃窦浅表隆起+浅表凹陷型病变，考虑为早期癌或癌前病变，可考虑行内镜下治疗。建议超声胃镜检查及病理会诊。 2、食管局限隆起型病变，考虑为食管壁内占位，平滑肌瘤？建议超声内镜检查。 心得体会： 1、胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，在人体常见恶性肿瘤中，是仅次于肺癌、乳腺癌和结肠癌的高发肿瘤，位居第四。主要是许多胃癌在诊断时已是晚期，失去了最佳治疗时机。早期胃癌的５年生存率可超过90％，而进展期胃癌的５年生存率却只有30％左右，内镜检查结合活检是早期胃癌诊断的关键所在。 2、普通胃镜在诊断早期胃癌方面主要起筛查的作用。利用普通胃镜较快筛查全部胃黏膜，发现早期胃癌的可疑病变处，检查过程要求视野清晰，检查全面，内镜操作者有丰富的操作经验，普通胃镜检查为早期胃癌的内镜检查提供了基础和方向，在发现异常黏膜病变的基础上再行放大内镜、染色等检查，避免盲目性及重复检查。 3、放大内镜下正常胃黏膜常呈海星状或未见黏膜微血管，早期胃癌是黏膜颜色改变，部分出现上皮下毛细血管和集合静脉消失，出现大小、外形和分布极不规则的肿瘤新生血管，均为放大内镜下早期胃癌的特征性改变。 内镜所见： 循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。结肠可见多发性息肉，大者约1.0cm×1.0cm（距肛门缘约为30cm，活检1块），余所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。 退镜至距肛门缘约为7-14cm直肠可见一溃疡型肿物，累及肠腔近全周，溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆触之易出血（活检6块）。 退镜至距肛门缘约为2cm直肠见一大小约为1.5cm×1.2cm的宽基息肉样病变，基地宽但活动度尚可（活检2块）。余直肠黏膜充血略粗糙。余所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。 内镜诊断： 1、直肠癌（性质待病理，距肛门缘约为7-14cm）。 2、直肠宽基息肉样病变，警惕局灶癌变（性质待病理，距肛门缘约为2cm）。 3、结肠多发息肉（性质待病理），建议择期行内镜下切除。 心得体会： 1、结肠息肉是消化系统常见疾病，少数会进展为结肠癌，对于结肠息肉早期癌变，行内镜下摘除或高频电切除术可取得较好的治疗效果，从而降低结肠癌的病死率。 但由于结肠癌发病隐匿，多数患者未能早期入院就诊，导致病情延误。研究发现，在无症状的人群中有23％～41％结肠腺瘤性息肉患者。 电子结肠镜是诊断结肠息肉的较好方法，不但可确定病变部位，而且可直接行活组织病理检查，明确病变性质。 各文献报道的结肠息肉检出率的差异较大，为10％～60％。年龄一直被认为是影响结肠息肉发生率的重要流行病学因素之一，与结肠息肉的发生具有显著相关性，随着年龄的增长，结肠息肉的检出率及恶变率均呈上升趋势。 2、部分指南建议将50岁以上人群作为结肠镜普查的重点对象。对于＞40岁人群在进行肠镜检查时应仔细进行观察，以免发生漏诊。 据统计，80％的结肠癌来源于腺瘤性息肉，腺瘤性息肉较非腺瘤性息肉具有更高的恶变潜能，其癌变率为1.4％～20.4％，由息肉转化成侵袭性肠癌约需10年的时间，因此腺瘤性息肉已引起人们的重视。 有报道指出，随着年龄增长，腺瘤性息肉所占比例呈升高趋势，尤其是在60岁以上的人群中。年龄因素是结肠息肉生物学特性的重要影响因素，不同年龄段患者结肠息肉大小、生长方式及病理分型等均有不同特点，这对于临床提高结肠息肉的检出率及治疗方案的制定均具有重要意义。 内镜所见： 食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约39cm，贲门胃底未见明显异常。胃体大弯侧见一大小约1.5cm×1.2cm的局限性隆起（距门齿约为45cm），隆起宽基底无活动性，隆起表面黏膜尚光滑、完整，隆起处质似呈弹性硬。 胃窦黏膜充血、粗糙，局部可见一糜烂灶（于胃窦后壁近小弯，活检块）。幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 结肠癌术后9年 1、胃体局限性隆起（距门齿约为45cm），考虑为胃壁内占位或壁外占位压迫，建议本院超声内镜检查。 2、胃窦糜烂灶（性质待病理），HP（++）。 心得体会： 1、胃肠道间质瘤(GIST)约占所有间质瘤的20％。GIST主要起源于Cajal间质细胞或其前体细胞，90％的细胞表面KIT受体功能获得性突变。 GIST可发生于任何年龄，多见于中老年，年发病率（11～14.5）／万，男女发病率差异无统计学意义。在形态学上，GIST可分为梭形细胞型、上皮样细胞型及混合型。 近50％患者确诊时有转移，主要转移部位是肝脏和腹腔，淋巴结、骨、肺转移少见。 2、胃间质瘤占GIST的60％～70％。胃间质瘤术前诊断依赖内镜，随着内镜技术的不断进步，更多胃间质瘤被诊断。 胃间质瘤的内镜下诊断，临床表现及白光内镜胃间质瘤的临床表现缺乏特异性，病变常见于胃体和胃底，白光内镜下表现为黏膜下肿瘤，呈球形或半球形，小的病变表面黏膜光滑，大的病变表面可出现溃疡甚至出血。 白光内镜下表现与平滑肌瘤、胃壁外脏器压迫等鉴别困难。因此，胃间质瘤的诊断需联合超声内镜（EUS）等其他诊断方法。 第 1 周 -医院高峰医师- 学习报告 内镜所见： 食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿39厘米，贲门粘膜无异常，反转观察贲门无松弛，残胃黏膜充血，水肿，小弯侧看见纵行瘢痕及皱襞纠集，胃体近吻合口大弯见两处类圆形糜烂，上附薄白苔。 距门齿约为46cm可见胃肠吻合口，吻合口处粘膜前壁小弯有纠结皱襞，吻合口未见肿物及溃疡，无明显狭窄，内镜通过顺利。进入小肠约15cm，粘膜未见明显异常。 内镜诊断： 胃大部切除术后(毕Ⅰ式) 残胃炎，散在糜烂，建议门诊PPI及粘膜保护剂治疗 吻合口未见明显异常Hp(-) 心得体会： 此病人是3年前在本院检查出胃癌，进行的胃大部切除术，患者当时约26岁，胃癌年轻化患者多见，应该引起注意，很多年轻患者感觉胃镜难受，所以耽误病情。 我认为我们对胃窦早癌的检查认知不够，有些基层大夫可能会影响到患者的病情，及早检查出病情很重要，可以利用现在的ESD技术治疗，不影响患者生活质量。 内镜所见： 循腔进镜75cm至回盲部，阑尾开口清晰，回盲瓣呈花瓣形，升结肠70cm处可见直径约0.6cm息肉，NBI观察呈NICEII型，征得患者及家属意见后，1：0肾上腺素美兰甘油果糖盐水粘膜下注射，病变抬举好，圈套器完整切除，残根净，创面钛夹夹闭，余所见结肠黏膜光滑，完整且血管网清晰可见，未见明显肿物及溃疡，直肠黏膜充血，略粗糙，未见明显肿物及溃疡，外痔。 内镜诊断： 升结肠腺瘤可能，EMR,病理回报后随诊 外痔 禁食水卧床休息24小时，流食及床旁活动3天半流食及减少活动2周，腹痛，便血发热及时就诊。 心得体会： 本例病人是结肠息肉及EMR治疗，观察技巧对于发现结肠病灶非常重要，皱襞后方及回盲部，结肠肝区及多个部位容易漏诊，进镜观察及其重要，如果技术不行是很难到达回盲部，而且患者也比较容易引起腹痛。 所以当进镜观察至脾区或进至肝区时应该让患者由侧卧位调整为仰卧位，同时患者双腿屈曲右腿压在左腿上，而且还需要助手压住肝区辅助检查医生完成检查，也可以边充气边进镜，但是充气太多患者会胀气，充气过少那么粘膜皱襞间的病变会漏掉，所以肠镜检查过程中充气很重要。 检查过程中应退镜过程中应避免沿肠道轴线的拉出式退镜，而应该螺旋式多方位观察肠道的每一个角落，退镜观察也很重要，可以让患者变换体位来检查，这样也可以提高结肠病变的检查率，肿瘤性病灶常呈相对较粉红色，有助与发现。 内镜所见： 食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿约39厘米，贲门粘膜光滑，反转观察贲门无明显松弛，粘液池清亮，胃底粘膜未见明显异常，胃体中部大弯侧见直径约2mm无蒂隆起。 表面充血，活检一块，钳净，胃角粘膜光滑，胃窦粘膜平薄，部分粘膜下血管透见，散在充血糜烂，NBI观察未见异常MS及MV区域，幽门圆，持续开放，十二指肠球部，球后及降部未见异常。 内镜诊断： 胃体小息肉，增生性息肉可能，钳除，病理回报后随诊 慢性萎缩性胃窦炎伴糜烂，Hp(一) 心得体会： 我们胃镜检查前医生的问诊很重要，问诊可以使医生未检查就可以了解患者大概一半的病情，也可以引导我们检查的重点方向。 该患者仅有上腹部不适而就诊，胃镜应该缓慢进镜检查，认真观察会厌，食管及胃部，食管和胃腔应充分舒张，抽去胃腔的粘液才可能观察到胃体较小的病变，较小的息肉，医生可以取活检治疗，较大的息肉，医生可以取病理，根据病例性质来确定治疗方法。 萎缩性胃炎的检查也很重要，因为很多的肿瘤性病变都有以上病变发展而来，所以上消化道息肉和萎缩性胃炎一定要早期治疗。 内镜所见： 胃癌远端胃大部切除术后10年余。 食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿约36cm，贲门粘膜无异常，反转观察贲门无松弛，胃黏膜充血水肿，距门齿约48cm可见胃肠吻合口，吻合口粘膜充血，未见明显肿物及溃疡，吻合口无明显狭窄，胃镜通过顺利，进入小肠约15cm，粘膜未见明显异常。 内镜诊断： 胃癌远端胃大部切除术后毕II式 残胃炎 吻合口炎 心得体会： 胃癌胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。 溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 第 1 周 -广东医院马卫娥医师- 学习报告 内镜所见： 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为38cm,贲门、胃底、及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、水肿，粗糙，局部可见散在糜烂灶，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 内镜诊断： 慢性萎缩性胃炎伴糜烂，以胃窦为著，建议追随。 心得体会： 患者内镜所示胃窦局部黏膜充血、水肿，粗糙，可见散在糜烂灶。对不同部位分别进行了活检。 体会是慢性萎缩性胃炎除了常规进行HP检查外，还要仔细观察体、窦交界处，特别是小弯侧，对于病变明显且边界不清的地方，条件允许的情况下做靛胭脂及NBI＋放大内镜，使病变处呈现的更加清晰，更有助于明确诊断。 内镜所见： 食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、略粗糙，幽门充血、水肿。十二指肠球部可见一糜烂灶，所见十二指肠降部未见明显异常。 内镜诊断： 1.慢性浅表性胃炎，胃窦为著。 2.十二指肠炎症，建议追随。 心得体会： 检查时患者胃腔内有较多黏液，反应稍微有点大，偶有恶心、打嗝，后来经过老师的指导，边进镜边对患者进行安抚，患者慢慢安静下来配合医生的检查。 胃腔冲洗黏液干净后观察，胃窦部黏膜充血水肿，略粗糙，幽门充血、水肿，十二指肠球部可见一糜烂灶，建议密切追随。体会是在胃肠镜操作过程中动作一定要轻柔，操作技术要熟练，操作过程中患者的配合也很主要，这样既可以最大程度的避免了漏诊、误诊，同时也减轻了检查给患者带来的不适感。 内镜所见： 胃底近贲门偏前壁可见一大小约为1.2cm*1.0cm的局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面尚光滑、完整，隆起处质似弹性硬。 超声内镜检查提示：病变处胃壁可见一大小约为12.5mm*8mm的低回声占位，病变回声均匀，边界清楚，主要位于固有肌层，病变外余层尚清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。 内镜诊断： 胃底近贲门局限性隆起（距门齿约为40cm）,考虑为间质瘤，病变主要位于胃壁的固有肌层，建议型内镜下治疗或密切随访、定期复查。 心得体会： 患者腹痛、腹胀不适一年余，胃镜发现胃底近贲门见一大小约1.2cm-1.0cm的局限性隆起，超声内镜病变处胃壁内可见一大小约12.5mm*8mm低回声占位，病变回声均匀，边界清楚，主要位于固有肌层，病变外余层尚清晰、连续、完整。 超声探测范围内未见明显肿大淋巴结，建议内镜下治疗或密切追随。该患者决定行内镜下黏膜挖除。胃间质瘤多来源于固有肌层，内镜治疗时容易穿孔、出血，故术前超声内镜检查可观察瘤体的生长方式及血供情况，为内镜下治疗提供重要依据。 内镜所见： 食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约38cm。贲门及胃底未见明显异常。胃底可见一大小约0.7x0.6cm大小半球形隆起型病变，病变基底宽无活动性，病变表面粘膜光滑完整，病变质似呈弹性硬。 胃体未见明显异常。胃体窦交界前壁及胃窦后壁局限粘膜呈瘢痕样改变，瘢痕表面粘膜略粗糙，未见肿物及溃疡。胃体窦交界后壁可见一局限性隆起，表面粘膜粗糙但尚完整质软。余胃窦粘膜充血、水肿、略粗糙。幽门充血水肿，十二指肠降部可见憩室，余所见十二指肠未见异常。 内镜诊断： 1、胃体窦交界前壁及胃窦后壁局部粘膜呈瘢痕样改变，考虑胃治疗后改变，建议密切追随。 2、胃底半球形隆起性病变，同前相仿，建议密切追随。 3、胃体窦交界后壁局限性隆起，同前相仿，建议密切追随。 心得体会： 患者因增生性息肉内镜下治疗后8个月来复查胃镜。内镜所示胃底可见一大小约0.6cm×0.6cm的半球形隆起性病变，病变基底宽无活动性，表面光滑、完整、质地呈弹硬，胃体窦交界前壁局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕黏膜略粗糙，考虑为治疗后改变，体窦交界后壁可见一局限性隆起，表面黏膜粗糙，但完整，质软。 胃增生性息肉多数是慢性胃炎导致的，与HP感染相关，对于增生性息肉诊断和根除HP感染非常重要，增生性息肉可以手术治疗，如高频电凝切除、内镜下息肉摘除等。图片及报告中详细描述了病变的位置、大小、外观、质地，对多个病变部位分开进行了描述，不同部位的诊断与所示图片相对应，对下一步诊断给出了建议。 长按识别北京治疗白癜风最好医院在哪北京治疗白癜风最好医院在哪
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