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医学联络官俱乐部MedicalLiaisonofficerClub 消化性溃疡病的药物治疗 消化性溃疡病的概述 （一）消化性溃疡病的病因 传统认为：由胃酸和胃蛋白酶对胃、十二指肠的腐蚀作用与胃肠黏膜防御系统之间的不平衡所造成的。 目前认为：更重要的是胃窦部Hp（幽门螺旋杆菌）感染为导致消化性溃疡病的病因 胃酸分泌过多；或者胃黏膜保护功能削弱，让胃酸入侵而刺激黏膜层下的细胞组织，当其一或两者同时发生时，溃疡便会形成。（二）促成消化性溃疡病的外部因素（非药物治疗方案用到）1.遗传因素2.地理区域、环境因素。3.精神因素精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。4.饮食因素饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。5.药物及化学品的刺激非甾体抗炎药、抗血小板药。6.吸烟 消化性溃疡病的临床表现 多数消化性溃疡患者表现为中、上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状，极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。 （一）主要症状1.慢性过程，反复发作性，缓解期与发作交替，发作时疼痛有规律性： 上腹痛可为隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛、烧灼样痛，长期反复发作。 疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作； 疼痛与饮食关系：进食或服碱性药物可使疼痛缓解。胃溃疡常在餐后0.5-1h疼痛，持续1～2h渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2～3h开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或夜晚睡前疼痛；2.伴有恶心：呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。3.发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。4.胃液分析可见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。5.X线钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形，少数可见到点状龛影及周围黏膜纹向龛影集中。Hp感染的临床诊断可通过胃镜取胃黏膜组织作组织学染色（银染法）、13C或14C尿素呼气试验、大便多肽检测法等。胃和十二指肠溃疡的主要区别见表5-17：发生部位、机率、疼痛时间、压痛点位置、胃酸分泌（PH值）、选择用药 表5－17胃和十二指肠溃疡的主要区别 区别点 胃溃疡 十二指肠溃疡 发生部位 胃 十二指肠球部 发病几率 高 较低，相当于胃溃疡的1/3 疼痛发生时间 餐后0.5～1h 餐后2～3上 压痛点 中线偏左 中线偏右 胃酸分泌 降低或正常 升高或正常 选择用药 增强防御因子药促进胃排空药 减弱攻击因子药抑酸药 （二）并发症（了解，看看即可） 并发症有大出血，表现为呕血、柏油样便、面色苍白、出冷汗、头昏、眼花、心悸、脉速、血压下降等；穿孔时，突然上腹部剧痛，继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、脉细速、烦躁不安，腹膜刺激征，肝浊音界消失，血白细胞计数增多；幽门梗阻时，规律性上腹部疼痛逐渐消失，伴有饱胀、反复出现发作性呕吐，吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕动波及震水声等；如年龄较大、病期较长，.而近期疼痛性质改变，明显消瘦、贫血等，应考虑有癌变的可能性。 老年人由于生理原因在表现上有许多特点，大致为：①平时症状较轻微，出血和穿孔往往是首发表现；②溃疡常发生在胃体的上部，其疼痛常放射到背部和胸部剑突上方，出现胸骨后痛，酷似不典型的心绞痛和心肌梗死；③消化道溃疡的穿孔率比青壮年高2～3倍，穿孔后出现全腹压痛、反跳痛、腹部肌肉强直；④合并出现幽门梗阻，老年人在进食后，常感上腹部饱胀和不适，呕吐可见到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛变成持续性的或不规则的，同时伴有消瘦、食欲减退、贫血、大便潜血等，应警惕有癌变的可能。 消化性溃疡病的治疗 （一）非药物治疗（联系发病因素） 确诊后一般采取综合性治疗，目的是缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神刺激、消除有害环境因素，饮食宜有节律，并停用导致溃疡和出血的药物。（二）一般常规药物治疗（种类、代表药） 对消化性溃疡治疗的目的是：①缓解或消除症状；②治愈和加速创面愈合；③防止严重并发症（如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻）的出现；④防止溃疡复发。1.解除平滑肌痉挛和镇痛 阿托品、溴丙胺太林、曲美布汀（调节胃运动）。2.口服抗酸药 包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。3.口服抑酸剂 （1）组胺H2受体阻断剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 （2）胃泌素受体阻断剂丙谷胺 （3）胆碱受体抑制剂哌仓西平于早、晚餐前1.5h服用； （4）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。4.胃黏膜保护剂 硫糖铝，餐前1h服用。 前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等 铋剂（铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋） 吉法酯（每片mg中含吉法酯50mg和铝硅酸镁50mg） 目前治疗上联合用药，治疗效果更好。 （三）Hp感染的治疗 当前推荐的治疗方案可分：1、即以质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素的三联疗法2、以抑酸药为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。 3、质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素的4联疗法，对耐甲硝唑的Hp的消化道溃疡病更有效，国外报道有效率可提高至90%以上。Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。1.一线方案 （1）PPI／RBC（标准剂量）+阿莫西林（1g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7d。 （2）PPI／RBC（标准剂量）+甲硝唑0.4g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7d。 （3）PPI／RBC（标准剂量）+阿莫西林（1g）+呋喃唑酮（0.1g）／甲硝唑（0.4g），一日2次， 连续7d。 （4）铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7d。 （5）铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+四环素（0.75-1g），一日2次，连续14d。 （6）铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+阿莫西林（0.5g），一日2次，连续14d。 也可H2受体阻断剂替代PPI（西咪替丁mg、雷尼替丁mg、法莫替丁20mg），但根除率可能会有所降低。2.二线方案 （1）PPI（标准剂量）+铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g，一日3次）+四环素（0.75～1g），一日2次，连续7～14d。 （2）PPI（标准剂量）+铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+四环素（0.75-1g），一日2次，连续7～14d。 注：代号PPI为质子泵抑制剂，目前有埃索美拉唑（E）20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg、RBC（枸橼酸铋雷尼替丁）mg。 抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护 1.组胺H2受体阻断剂：禁忌症：对妊娠及哺乳期妇女忌用；对急性胰腺炎者慎用；对有过敏史、肝肾功能不全者和儿童应慎用；严重心脏及呼吸系统疾病，系统性红斑狼疮，器质性脑病者慎用。H2受体阻断剂于餐后口服比餐前效果为佳，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；另鉴于相同的原因，不宜与促胃动力药联合应用。2.在选择根治Hp药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案；②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验，选择对Hp敏感的抗生素；③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药物；④由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可使用2周；⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；⑥间隔治疗；⑦寻求新的非耐药的抗生素；⑧研制Hp疫苗。3.各种抗酸药常见的不良反应：腹泻或便秘，对习惯性便秘者不宜使用。PPI餐前立即服用；抗酸药宜在餐后1～2h服用，另避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。4.PPI中：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的酶抑制作用 看看即可 而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，与其他药物的相互作用较少。 埃索美拉唑是奥美拉唑左旋异构体，相比于奥美拉唑，其体内个体差异小，疗效较稳定。5.PPI对孕妇及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对严重肝受损者的日剂量应予限制；不推荐用于长期维持治疗，对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。对有药物过敏史者、肝功能障碍患者及高龄者慎用。 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应； 组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍。注意：对驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用，或服用后休息6h后从事工作。6.硫糖铝须空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周；铋剂应在餐前0.5-1h服用或睡前服用，以达最佳疗效，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象；鉴于多数PPI不耐酸为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。7.对有消化性溃疡者应避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。8.消化性溃疡通常预后良好。但注意患者用药依从性的监控，并应在根治Hp4周后复诊以确定Hp是否被根除。 更多药学综合与技能 药学综合与技能丨常用医学检查指标及其临床意义 药学综合与技能丨常见病症的自我药疗 药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（高血压的药物治疗） 药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（高脂血症的药物治疗） 药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（糖尿病的药物治疗） 药学综合与技能丨十二种疾病的药物治疗（痛风的药物治疗） 医学联络官俱乐部MedicalLiaisonofficerClub姜少赞赏 长按北京白癜风最好医院在哪白癜风怎么治愈
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