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第Ⅱ部分必选题 (-小题，每小题2分，共60分）以下30小题为西医临床类试题。如果考生选择此部分试题作答，请在答题卡的“考试科目”一栏涂写“西医综合（临床）的信息点。 .男性，36岁，因持续性血压升高伴阵发性加剧l年，诊断为嗜铬细胞瘤，行手术治疗。嗜铬细胞瘤切除后第1周血压仍高。下列原因中，可能性最小的是 A.手术后的应激状态 B.原来体内储存的儿茶酚胺较多 C.合并原发性高血压 D.血容量的变化 D嗜铬细胞瘤切除后，患者血压多恢复正常。但在第I周，血压仍可偏高，其原因为:①手术后的应激状态;②患者原来体内储存的儿茶酚胺较多;③小部分患者可能合并原发性高血压;④儿茶酚胺长期增多损伤血管。 .女性，20岁，间断低热伴关节痛半年，l周来高热，关节痛加重，轻度头晕查体：血压/80mmHg，皮肤无出血点，肝肋下1cm，脾侧位可触及，化验血Hb95g/L,Ret6.5%,wbc4.2x10/L，plt76x10/L，尿蛋白（+++)，RBC3-8/HP偶见颗粒管型。为明确诊断，下列血液学检查中最有意义的是 A.抗核抗体谱B.抗中性粒细胞胞浆抗体 C.抗磷脂抗体D.抗组织细胞抗体 A(1)本例初步诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，依据为:①发病年龄相符，SLE好发于20-40岁的育龄妇女。②SLE临床表现多样，几乎可累及全身各系统。本例累及骨骼、血液、消化及肾等诸系统或器官。(2)抗核抗体(ANA)是筛选结缔组织病的主要试验，见于几乎所有的SLE患者，由于特异性仅65%左右，因此只能作为筛选，为最佳筛选试验。(3)抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等，对SLE的敏感性仅50%，故不能用于筛选试验。抗组织抗体有抗红细胞膜抗体等，现临床上少用。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常用于III型急进型肾炎的诊断。 .下列关于肌松药的叙述，正确的是 A.只能使骨骼肌麻痹 B.有部分麻醉作用 C.有轻度使病人感觉消失作用 D.体温降低不能延长该药物的肌松作用 A肌松药是全麻用药的重要组成部分。但肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉丧失，也不产生遗忘作用。体温降低可延长肌松药的肌松作用。 .下列关于肺癌发病的叙述，错误的是 A.肺癌发病率是男性肿瘤的首位 B.女性肺癌发病率明显增加 C.长期大量吸烟者周围型肺癌发病率高 D.城市比农村发病率高 C肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高，在我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌多发于男性，男女之比约3～5:1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁以上。由于城市大气污染较重，因此发病率高于农村。肺癌的病因至今未明。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞肺癌的发病率比不吸烟者高4一10倍。肺鳞癌和小细胞肺癌均以中央型多见。 .食管癌最多见的发病部位是 A.颈段B.胸部上段 C.胸部中段D.胸部下段 C食管癌以胸中段最多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。 .下列关于休克一般监测的叙述，错误的是 A.血压是反映休克程度最敏感的指标 B.休克指数＞2.0提示有严重休克存在 C.轻乓指甲，局部缺血苍白，松压后转为正常，表明末稍循环已恢复 D.血压正常、尿量少、比重低时提示有急性肾衰竭可能 A①血压并不是反映休克程度最敏感的指标，如休克代偿期收缩压可正常甚至稍增高。对于休克的监测，血压的敏感性还不如中心静脉压敏感。②休克指数=脉率/收缩压(mmHg)，指数0.5多提示无休克，1.0一1.5提示有休克，2.0为严重休克。③皮肤温度和色泽是体表灌注的标志。如病人四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末稍循环已恢复、休克好转;反之则说明休克仍存在。④尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。如血压正常、尿量少(25m1/h)、比重低提示有急性肾衰竭可能。 .女性，30岁，行甲状腺大部切除术后，出现饮水时呛咳，声音无改变，可能的原因是 A.喉返神经损伤B.气管损伤 C.喉上神经损伤D.交感神经损伤 C支配甲状腺的神经来自于迷走神经的分支。迷走神经行走在气管、食管沟内，发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺。喉上神经分内支和外支;喉返神经分前支和后支。①喉上神经内支支配声门裂以上的喉粘膜的感觉，因此损伤后表现为喉部粘膜感觉丧失，进食或饮水时误咽、呛咳(C对)。②喉上神经外支支配环甲肌，损伤后表现为环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。本例声音无改变，可见无喉上神经外支损伤。③喉返神经前支支配声带内收肌、除环构后肌外的其余喉肌，喉返神经后支支配声带外展肌、环构后肌。损伤后表现各异，但主要表现为声音嘶哑、呼吸困难等。④气管损伤不会出现呛咳。交感神经损伤更是及其罕见。 .急性化脓性腹膜炎时的腹部标志性体征是 A.腹式呼吸减弱或消失B.腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛 C.腹胀D.肠鸣音减弱或消失 B急性化脓性腹膜炎的腹部体征包括腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 .下列关于腹股沟疝的叙述，错误的是 A.斜疝发病率占腹股沟疝的85％一95% B.左侧斜疝较少是因左侧睾丸下降早 C.后天性斜疝的发生常与潜在的先天性解剖异常有关 D.滑疝常有消化不良和便秘的症状 C①腹股沟斜疝是最常见的腹外病，占全部腹外痛的75%一90%，或占腹股沟疝的85%一95%。②由于右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧斜疝多见。③腹股沟斜疝有先天性和后天性之分，后天性斜疝的发生常与后天性腹壁薄弱或缺损有关(C错)，此外，腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高也是发病因素之一(特别是直疝)。④滑动性疝是指疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝。滑动性斜疝除疝块不能完全还纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。 .患儿一岁半,右侧阴囊空虚,于右腹股沟处可触到蚕豆大包块,诊为右侧隐睾.目前最恰当的处理是 A.观察，等待自行下降B.短期应用绒毛膜促性腺激素 C.行睾丸固定术D.行睾丸切除术 B隐睾症的治疗方案为:①1岁以内的睾丸有自行下降的可能。)1岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素，U肌注，每周2次，总量0-Uo③2,岁以后睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其拉下。若睾丸不能被拉下并置人阴囊，而对侧正常，则需将未降睾丸切除。 .肾结核的血尿特点是 A.多为终末血尿B.多为全程无痛肉眼血尿 C.伴肾绞痛D.与膀胧刺激症状同时发生 A血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿(注意:不是肾损伤时的全程血尿)，是由于结核性膀胧炎及溃疡，在排尿终末膀胧收缩时出血所致。少数肾结核因病变侵及血管，也可以出现全程肉眼血尿。 .骨筋膜室综合征多见于 A.腰部B.上臂 C.大腿D.小腿 D①骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿(D对)，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增大或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。②例如:伸直型肱骨裸上骨折极易压迫或刺破肱动脉，导致前臂骨筋膜室综合征。胫骨上1/3骨折易损铁胫后动脉，导致小腿骨筋膜室综合征。 .下列选项中，损伤与畸形不对应的是 A.尺神经损伤一爪形手畸形 B.正中神经损伤一垂腕畸形 C.Cofles骨折一“银叉”畸形 D.肩关节脱位一方肩畸形 B垂腕畸形是挠神经损伤的典型畸形，不是正中神经损伤的表现，B错，其他各项均正确。 .男性，38岁，左腹股沟区发现4cmx6cm大小肿物，行肿物切除术后感大腿前部麻木，2周后站立或行走时感膝关节伸直障碍，考虑为 A.缝匠肌断裂B.闭孔神经损伤 C.股神经损伤D.坐骨神经损伤 C①股神经来自腰丛，沿髂肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3～4cm股动脉外侧分前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌、皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。股神经损伤多为手术伤，伤后表现为:股四头肌麻痹所致的膝关节伸直障碍，及股前、小腿内侧感觉障碍。本例符合股神经损伤的临床特点。②坐骨神经臀部高位伤表现为:膝关节不能屈曲，由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态;踝关节与足趾关节功能丧失(足下垂);大腿后部肌肉、小腿和足所有肌肉瘫痪;小腿后外侧和足部感觉丧失。坐骨神经股中下部伤表现为:膝关节功能正常;绳肌正常。 .男性，26岁，2天前弯腰持重时感腰痛，后遂感疼痛向右下肢放散，行走时右下肢麻木。最可能的诊断是 A.腰扭伤B.横突骨折 C.腰间盘突出D.梨状肌出口综合征 C①腰间盘突出症最先出现的症状是腰痛，以后为坐股神经痛，典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧至足的疼痛。本例符合这一临床特点。②腰扭伤多有外伤史，可有腰痛，但无神经受压的症状，如右下肢麻木等。③横突骨折一般无坐股神经受压的征象。④梨状肌综合征以臀部及下肢疼痛为主，症状出现或加重与活动有关，休息即明显缓解。与腰间盘突出症较难鉴别，但临床上少见。 (-题共用题干） 男性，67岁，慢性咳嗽，咳少量白痰，活动后气短3年，近2月气短加重，痰量较多，为脓性痰。查体：口唇轻度紫绀，双下肺可闻及Velcro音，有杵状指。 .根据以上病史、症状和体征特点，对该患者最可能的诊断是 A.淋巴样间质性肺炎B.特发性肺纤维化C.巨细胞型间质性肺炎D.慢性阻塞性肺病 .为了确诊，需做进一步检查，下列哪种检查方法最有利于确诊？ A.肺功能测定B.支气管肺泡灌洗液检查C.肺通气灌注扫描D.HRCT BD①解答本题的关键是掌握Velcro啰音是弥漫性肺间质纤维化的特征性啰音。弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，称Velcro啰音。②特发性肺纤维化是指特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型。通常起病隐匿，主要症状是干咳和劳力性气促。体检可发现呼吸浅快，超过80%的患者双肺底闻及吸气末期Velcro啰音，20%一50%患者有柞状指(趾)。③确诊特发性肺纤维化的重要检查是胸部高分辨CT(HRCT)，表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴少量磨玻璃样阴影。肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降，但无特异性。支气管肺泡灌洗液检查可进行细胞学、细菌学、生化和炎症介质等的检测，也不能确诊特发性肺纤维化。肺通气灌注扫描主要用于确诊肺栓塞。 (-题共用题干） 男性，47岁，腹胀、纳差半年，6小时前突然呕血约ml来急诊，既往HBsAg（十）。查体示P次／分，BP70/50mmHg，巩膜轻度黄染，肝脾肋卞未触及，移动性浊音（+),下肢有可凹性水肿。 .引起呕血的最可能病因是 A.胃癌B.肝硬化 C.消化性溃疡D.胆囊结石 .应首选的处理措施是 A.急诊胃镜止血B.剖腹探查 C.紧急输血和输液D.三腔二囊管压迫 BC①本例为上消化道出血，要求判断上消化道出血的病因。首先排除“胆囊结石”的诊断。胃和十二指肠球部出血(如消化性溃疡、胃癌)，每次出血量一般不超过5Ooml，很少引起休克，与本例不符。②因此，最可能的诊断是肝硬化导致的门脉高压症引起的上消化道出血，这种原因引起的出血常来势凶猛，一次出血量常达-m1，常可引起休克。此外，肝硬化时由于肝功能减退，可有轻度黄疸、腹水征，晚期因肝萎缩变小而于肋下不能触及。③该患者肝功能差，伴失血性休克，目前急救措施是紧急输血输液。 (-题共用题干） 女性，36岁，1年来乏力、易疲倦、腰部不适，有时下肢浮肿，未检查。2个月来加重，伴纳差，血压增高，下肢轻度浮肿。尿蛋白（+)，沉渣RBC5-10/Hp，偶见颗粒管型，血化验Hb90g/L，血肌酐umol/L。 .最可能的诊断是 A.慢性肾盂肾炎B.慢性肾小球肾炎 C.肾病综合征D.狼疮性肾炎 .进行降压治疗时，下列药物不宜选用的是 A.贝那普利B.氯沙坦 C.氢氯噻嗪D.氨氯地平 BA①本例特点是病史长达1年，伴高血压、轻微蛋白尿(尿蛋白仅1个+)、镜下血尿、贫血，这些都符合慢性肾小球肾炎的诊断。②慢性肾盂肾炎多有反复尿感史，且肾功能损害一般较轻，在发作期可有白细胞尿。肾病综合征多表现为大量蛋白尿、血浆蛋白低于30g/L、水肿、血脂升高等，这些都与本病不符合。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI、如贝那普利)和血管紧张素β受体阻滞剂(ARB、如氯沙坦)既可降低血压，又可减少尿蛋白和延缓肾功能恶化，因此应作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。但血肌酐μmol/L，是否使用ACEI仍有争议。本例血肌酐μmo1/L，不能使用(至少是慎用)贝那普利。④氢氯噻嗪是各种轻、中度高血压的基础治疗药物。‘氨氯地平属于钙通道阻滞剂，临床使用的禁忌证很少(除心力衰竭外)。 (-题共用题干） 女性，25岁，未婚，半年来乏力，面色苍白，1周来加重，既往有十二指肠溃疡病5年。化验血Hb75g/L,RBc3.5x10/L，WBC5.5x10/L，pltx10/L诊断为缺铁性贫血。 .下列致病原因中，最不可能的是 A.月经过多B.消化道失血C.偏食D.需铁量增加 .该患者最不适宜的处理是 A.口服琥珀酸亚铁B.肌肉注射右旋糖醉铁 C.口服稀盐酸D.浓缩红细胞输注 DC①本例已确诊为缺铁性贫血，要求判断贫血的病因。由于缺铁性贫血最常见的病因在女性是月经过多，在男性是痔，因此题首先排除答案A。该患者既往有十二指肠溃疡病5年，因此贫血病因也可能是球溃出血。本例为25岁女性，也可能因减肥节食等导致偏食引起缺铁性贫血。铁需求量增加多见于婴幼儿、青少年、妊娠期和哺乳期妇女，而本例为25岁未婚女性，因此患者贫血的病因最不可能是铁需求量增加。②缺铁性贫血的治疗首选口服铁剂(如FeS04,琥珀酸亚铁等)，口服铁剂不能耐受或胃肠道解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可肌肉注射右旋糖酐铁。若严重贫血时，可输注浓缩红细胞。③铁的吸收在十二指肠及空肠上段，主要以Fe2+被吸收，而植物中的铁多为Fe3+，需要还原成Fe2+才容易被吸收。VitC和其他还原剂能使食物中的为Fe3+还原成Fe2+，因此可促进铁的吸收。临床上治疗缺铁性贫血时，常常将FeSO4与VitC合并应用，就是这个道理。VitC是还原剂，盐酸是氧化剂，既然VitC能促进铁的吸收，那盐酸就肯定不会有此功能。注意:按6版生理学P,胃酸是可促进铁吸收的。 (一题共用题干） 男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年来不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压/90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，测市底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻3/6级收缩期吹风样杂音，心律整，心率次汾，S1减弱，肝肋下2.0cm,肝颈反流征（+)，双下肢水肿（+）。 .根据上述临床资料分析，可基本排除的诊断是 A.风湿性心脏瓣膜病B.冠心病 C.高血压病D.扩张型心肌病 .为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大？ A.胸部X线平片B.超声心动图 C.动态心电图D.核素动静态心肌显像 BB①本例的特点是:老年男性，活动后心悸气短，无心前区疼痛十慢性右心衰竭的临床症状(如肝肿大、肾功能减退、颈静脉怒张、肝颈征阳性、双下肢水肿等)。对于心衰的病因，可考虑为风心病、高心病、扩张型心肌病。基本可排除冠心病的诊断，因该患者始终无心前区疼痛病史，无心肌缺血的临床表现。冠心病一般不会出现心衰，除非合并心肌梗死等病理改变。②要鉴别风心病、高心病、扩张型心肌病，当然超声心动图是目前最有意义的无创检查方法。 (-题共用题干） 男性，35岁，3个月来低热、盗汗、消瘪，1个月来劳累后气短。查体：T37.6℃，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心尖搏动向左移位，心音正常，心率98加分，律整，无杂音，超声示右侧胸腔中等量积液。 .对患者进行初步诊断，首先考虑为 A.结核性胸腔积液B.病毒性胸腔积液 C.化脓性胸腔积液D.肿瘤性胸腔积液 .人院后应采取的最主要诊断措施是 A.胸腔穿刺抽液检查B.血培养 C.PPD试验D.胸部CT检查 .该患者还可能出现的体征是 A.右侧肺底下移B.气管向左移位 C.右上肺可闻管状呼吸音D.双侧胸廓肋间隙变窄 AAB①本例为青年患者，35岁，低热(T37.6`C)、盗汗、消瘦3月，这是典型“结核病”的中毒症状。右下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，心尖搏动向左移位都是“右侧胸腔积液”的典型体征。因此该患者的初步诊断为结核性胸腔积液。②由于右侧中等量胸腔积液，因此人院后最主要的诊断措施是胸腔穿刺抽液检查，进一步确诊。血培养对结核病的确诊无效。PPD试验只对婴幼儿结核病的诊断有价值，对成人只具有参考意义。胸部CT只有助于排除肺部占位病变。③由于右侧胸腔积液，因此体检时可能发现:右肺底上移、气管向左侧移位、右侧胸廓肋间隙增宽、右侧积液区上方(不是右上肺)可能闻及支气管呼吸音(管样呼吸音)。 (-题共用题干） 女性，35岁，产后哺乳期，右乳红肿，1周来已扩展至全乳，体温36.8℃。右乳皮肤红肿、边界不清、乳房发硬、无压痛，未触到肿物，无波动感，右腋下触及直径约1cm大小的肿大淋巴结，尚活动、无压痛。 初步诊断是 A乳汁淤积B急性乳腺炎 C浆细胞性乳腺炎D炎性乳癌 .该病人明确诊断后，应采取的最恰当治疗是 A.应用抗生素B.终止哺乳，理疗 C.手术D.放疗，化疗 DD①炎性乳癌是一种特殊类型的乳癌，少见。多发于青年妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。由于癌细胞迅速浸润整个乳腺，局部皮肤呈炎症样改变。临床上，乳腺迅速增大，皮肤水肿、充血、发热，但没有明显肿块可扪及。病情发展迅速，预后差。病人常于1年内死亡。本例符合炎性乳癌的特点。②哺乳期妇女，右乳红肿，1周内扩散至全乳。虽有炎性改变，但乳房发硬、无压痛，未触及肿物，无波动感。这些都与乳汁淤积和急性乳腺炎不相符。③浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞以浆细胞为主。60%呈急性炎症改变，40%呈慢性炎症改变，且病程发展较缓慢，也与本例不符合。④炎性乳癌属于“不可切除的乳癌”，是手术禁忌证。因病情发展迅速，短期内可死亡，治疗上主要采取保守治疗，如放疗等。超纲题，尤其炎性乳癌的治疗原则，教科书上未讲到，可参阅《黄家驹外科学》。 赞赏 长按北京治疗白癜风去哪家国庆白癜风诊疗计划
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