目前我国结直肠癌放疗有哪些前沿性进展？这些进展为结直肠癌患者未来的诊疗流程会带来何种改变，有何获益？

金晶教授：最近几年，结直肠癌放疗的进展主要体现在多学科联合以及药物的应用。对于放疗来说，主要涉及的是直肠癌，而且我国直肠癌患者的比例较国外相对高。

其次，我国没有全面实行定期的、计划性的筛查工作，很多病人就诊时已是局部晚期，肿瘤外侵比较明显、症状也很明显、淋巴结转移较多。这种情况在90年代时，如果先进行手术，可能局部和长期的疗效都比较差。但自年以后，提倡对局部晚期直肠癌患者行术前同步放化疗，那么经术前同步放化疗和规范化的全直肠系膜切除以后，患者局部复发率明显降低——可能下降到10%以下。但是目前仍有不足，一，远处转移率仍然很高，即20%~25%，威胁直肠癌病人的愈后；二，尽管将病人统归于局部晚期，但具体情况仍有差别。

再者，目前有两个方面的发展，一是术前行核磁检测，精确评价癌症局部晚期的程度（分为轻、中、重三种程度）；如果局部晚期程度较严重，行术前放疗可能还远远不够；二是未来的发展，如何将化疗和术前放化疗更紧密的结合，既在术前将局部肿瘤缩小到一定程度，便于术中根治性切除，又能协同控制亚临床病灶及可能出现的远端转移，进而提高局部晚期直肠癌病人的长期疗效。

此外，目前来说肠镜检查可较早发现病变。随着内镜技术的发展，通过内镜可直接根除息肉状或早期浸润较小的肿瘤，若病人的病理诊断证实该疾病为早期，且没有愈后不良因素，那么该种治疗可使病人既达到很好的疗效，又达到保留肛门的功能。另一种情况，即病人处于局部但不太高危，但不能通过内镜下切除的相对早期的肿瘤，建议行术前放化疗，事实上这也是我们目前正在尝试的研究。经过核磁筛查及临床判断，如果治疗效果非常好，可以行“等等看”的策略，不做手术。那么在一多半的病人中，70%~80%肿瘤被杀死，且不再复发。如此，病人除生存获益外，又得到了最大的好处——肛门功能得到保留。如果治疗效果未达到理想状态，且疗效又有明显退缩，可在术前放化疗结束后行局部切除，那么其治疗效果也很好，肛门功能也得到非常好的保护。所以从现在以及未来5到10年，对于直肠癌的发展，我们可能会开咱一些更好的临床试验，获得更多的研究数据。

能否请您提前为我们解读一下正在讨论，准备发布的中国结直肠癌靶区共识，以及它对于它在结直肠癌放疗临床实践的影响？

金晶教授：对于放疗科来说，行业的规范非常重要，且行业规范不仅仅是放疗仪器本身，还包括放疗射束的精准性及仪器的精密性。在临床方面一直强调的是靶区的勾画技术。因为如果靶区勾画错误，放射治疗的靶子就打错了；如果靶区勾画的太大，周围的直肠组织损伤就大；如果靶区勾画偏了甚至太小，肿瘤照射就不够充分，复发率较高。此外，医院之间的标准不一样，那么我们得到的数据不能够互相比较。另外，如果多中心临床研究中，各个科研机构、科室之间标准不一致，所完成的临床研究的质量就很差。因此，对于直肠癌患者来说，我们目前正在准备或正在进行的是，结合欧美包括国内专家的意见，制定出直肠癌术前、术后的靶区规范，后续结合国内文献资料，经专家多轮论证和讨论，再对这一靶区范围共识进行细化，而后将这一共识发布。发布后，无论是北京、上海抑或稍微偏远的地区，医生根据病人的病情，参照指南来勾画相应的靶区治疗范围，这样可比性比较好，误差比较小。

ASCO结直肠癌的三大主题为mCRC的全程治疗，辅助化疗的个体化，以及局部进展期结直肠癌的转手术期治疗，但没有提及放疗，您认为这是否意味着放疗在结直肠癌的综合治疗中不被重视？未来我国结直肠癌放疗的发展如何？

金晶教授：今年ASCO大会关于结直肠癌的主题没有放疗，并不意味着放疗不被重视，因为每个会议讨论的主题侧重点不同，所以可能会有误解。

北美临床肿瘤年会（即ASCO）的宗旨，从过去、现在、未来都以肿瘤内科的发展为主，即以药物的发展为主。勿庸质疑，最近10年甚至十几年以来药物发展迅猛，一些新的药靶向药，甚至免疫制剂的出现，给多病种的肿瘤病人提供了很多希望。

肿瘤治疗主要涉及三大领域，手术、肿瘤内科和放射治疗科，而以不同主题为侧重点的会议，发表的研究内容表现得不一样。ASCO主要是肿瘤内科大会，所以其以药物发展为主题，也可能兼顾其他。实际上，在北美放疗年会之前，欧洲放射治疗学年会已召开，在此次会议上发布了两项非常重要的多学科研究，一项是整个欧洲一起参与的RAPIDO研究，即一项通过放疗、新辅助化疗和手术结合的研究；另一项是对中度危险的病人行同步放化疗后，局部切除与根治性切除的比较研究。那么，对于可影响直肠癌结果的如此重要的研究结果，为何没有在北美这一全球性的会议上来发布？原因有一、欧洲放射肿瘤学年会由放疗科专家发起，二、包括刚刚提及的几项研究因考虑到目前还没有最后结果，但究其今后发展，我认为放疗肯定会登陆ASCO大会。

中国与国外的发展不同，中国肿瘤的发展比较热，尤其是药物的发展非常迅猛，无论从业人员，还是相关的药物公司、科普工作者，还有一些专业的媒体，可能更多的被吸引到肿瘤内科的发展。而对于放射治疗领域大家并不太熟悉，因为它有很多专业词汇，如伽马射线，X射线等待，但这并不表明放射治疗在肿瘤治疗中不重要。例如，转移性结直肠癌的治疗是以药物为主，但是在此前提下，仍有局部治疗需要跟进，如手术、射频、立体定向放射治疗，这些手段提高了患者的生存，也体现了多学科的进步。

此外，辅助化疗的个体化实际上从属肿瘤内科范畴，此次ASCO会议上一项特别轰动的、入组超过上万例病人的、汇总六大前瞻性III期研究的IDEAL研究，为今后的临床工作带来非常重要的影响，事实上这一重要影响可延伸到放疗。该项研究主要针对结直肠癌患者（没包括直肠癌），但它的研究理念和结果是否可移接在直肠癌当中？这需要整个从事结直肠癌放化疗、肿瘤内科治疗以及外科治疗的医生深思熟虑，所以，其互相还是有影响的。对于转化性研究目前正在进行探索和尝试，若病人局部病情不太严重，而有远端转移的高危因素，此时行新辅助化疗可能足矣，不需行术前同步放化疗。这意味着并不是将所有的肿瘤治疗手段都应用在病人身上，才能得到一个好的效果。其实，更重要的理念是恰如其分的治疗，在保证疗效的前提下，保证病人正常的机体、器官的功能可能更重要。所以，今后的治疗越来越精准，无论从药物的治疗、治疗技术的精准，多学科治疗的精准，还有病人选择的精准，都需要这样的配合，所以今天的成绩是各个学科一起努力的结果。

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔

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