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阿司匹林等非甾体抗炎类药物（NSAIDs）、氯吡格雷等抗血小板类药物、皮质类固醇等激素类药物、抗肿瘤及抗生素类药物会对胃肠道黏膜产生刺激，使其发生糜烂、浅表溃疡、出血甚至穿孔等严重的病理变化［1］。其中NSAIDs引起的胃肠道黏膜的损伤作用即为NSAIDs药物相关性胃肠道病。近年来随着非甾体抗炎药等大量应用，急性胃炎等发病率较前明显增高，应加强药物的宣传，指导患者正确的用药方法，以便减少药物引起的相关性胃肠道出血。今天我们以一例典型的NSAIDs相关性胃肠道病变案例来解析其对胃肠道的损伤作用。 1.病史摘要及诊治过程 患者，女性，46岁，无吸烟史，偶有饮酒，但最近未饮酒。患者半年前开始长期服用“头痛粉”（阿咖酚散），4+天前患者无明显诱因出现呕血、解黑便，呕血呈咖啡色伴鲜血，共2次，量约ml，不含血凝块、无头晕、乏力、心悸、晕厥等不适，伴有上腹痛，随后解柏油样大便3次，量约g。于院外就诊，予以输血、抑酸、止血等治疗后，患者未再呕血，但仍反复解黑便，伴下腹疼痛、身软乏力，遂转入我院。肝功：TB55.1g/L，ALB38.2g/L，其余正常；粪便常规：隐血阳性+；血脂：TG2.61mmol/L，HDL-C1mmol/L；血细胞分析：WBC10.51×10^9/L，NEU-R72.9%，HB84g/L，RBC2.71×10^12/L；肾功、电解质、心损、输血前检查、尿常规、DIC等未见明显异常。入院诊断：上消化道出血：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？胃CA？ 入院后予以艾司奥美拉唑钠、生长抑素抑酸止血；瑞巴派特保护肠黏膜；生血宝合剂补血等治疗。第3天胃镜结果显示：食管正常，胃多发溃疡，十二指肠球部及降段正常，14C呼气实验阴性。第4天患者进行肠镜检查，检查时发现肠腔内大量咖啡色样物质，且检查过程中发现低血压（80/63mmHg），立即建立静脉通路进行补液扩容，生长抑素调整为3mg，q6h，泵入。肠镜显示：所见回肠末段及大肠黏膜未见明显异常。拟行胶囊内镜检查。7天后患者内镜结果显示：所见小肠粘膜散在糜烂、出血点。修正诊断：消化道出血NSAIDs相关性胃肠道病变。8天后患者大便转黄，出血停止。10天后患者病情稳定，予以出院。出院医嘱见下表。? 2.分析与讨论 患者消化道出血原因消化道出血按病因可以分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。患者未见腹水，无肝炎病史，也没有扪及肝脾肿大，肝功未见异常，因此肝硬化引起的静脉曲张性出血的可能性不大。患者胃镜提示胃多发溃疡，小肠镜见小肠黏膜散在糜烂、出血点，因此考虑为非静脉曲张性出血的可能性较大。 患者无吸烟史，出血前未饮酒，因此可以排除因烟酒刺激造成的消化道出血。其次患者近期无严重创伤、大型手术、危重疾病等应激性因素的刺激，因此应激性因素所致的急性胃黏膜病变可能性不大。 患者半年前开始长期服用阿咖酚散，其成分有阿莫西林、对乙酰氨基酚、咖啡因，其中对乙酰氨基酚为NSAIDs。长期口服NSAIDs，会导致11%～27%的患者发生消化性溃疡，小部分患者会出现严重出血或穿孔等并发症[2]。其致消化道出血的作用机制之一是会对胃肠道黏膜有直接损伤作用，二是通过抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，削弱了对胃黏膜的保护作用,最终导致胃黏膜损伤。患者胃镜结果显示：食管正常，胃多发溃疡，十二指肠球部及降段正常；肠镜检查显示：所见回肠末段及大肠黏膜未见明显异常；小肠内镜结果显示：所见小肠粘膜散在糜烂、出血点。因此考虑NSAIDs所致的相关性胃肠道损伤的可能性较大。 患者入院3天后Hp检测为阴性，但是并不能排除其Hp感染的可能。患者在检测前已经开始使用质子泵抑制剂（PPI）及抗菌药物进行治疗，其可能会抑制Hp尿素酶活性，造成假阴性。对于NSAIDs相关消化道溃疡患者，Hp感染是其独立的危险因素，且有研究显示：Hp感染会增加服用NSAIDs患者发生消化道并发症的风险[3]。因此，其需要在停用PPI至少2周以及抗菌药物至少4周后行14C呼气试验复查[4]。 综上所述，该患者出血考虑可能是Hp感染与药物共同作用有关。 患者止血治疗的药学教育 生活方式指导----宜进食清淡、易消化的食物；少食过冷、过烫、辛辣刺激或过于坚硬的食物；忌烟酒；宜少吃多餐；规律作息，适当运动，保持心情愉悦。 出院用药教育----艾司奥美拉唑镁肠溶片每天早餐前半小时服用1片，整片吞服，不可咀嚼或压碎，并坚持服药7周；瑞巴派特片每天3次，餐后2小时服用，每次1片；铝镁加混悬液每天3次，餐后1小时服用，每次15ml。切记不可再自行服用任何止痛药及感冒药，需要时请在医生指导下专科治疗，以免再次对胃黏膜及小肠造成损伤。 随访计划----出院后注意观察大便颜色和性状及频次，若出现大便为黑色时应及时就诊；2个月后消化内科门诊进行胃镜复查，查看恢复情况；建议停用艾司奥美拉唑镁肠溶片2周后门诊进行14C检查，明确是否有幽门螺杆菌感染，若有则应及时进行Hp根除治疗。 3.小结 在本例长期服用非甾体抗炎药后导致消化道出血的病例中，简单的学习了导致消化道出血的多种病因。在日常生活中，不少人由于缺乏基本的医药常识，将阿司匹林当作“神药”，或者感冒头痛便自行在药店购买NSAIDs类药物进行治疗等行为，导致药物相关性胃肠道出血的患者比比皆是。这也警示着我们药师的任务还很艰巨，需要广泛宣传，为广大患者提供更好的药学服务。 参考文献 [1]中国医师协会急诊医师分会.中国急性胃粘膜病变急诊专家共识〔J〕．中国急救医学.,35(9):-. [2]蔡宇.幽门螺杆菌和非甾体类抗炎药与消化性溃疡发病的相关性分析〔J〕．中国药物经济学，,8(3):55-57. [3]国家风湿病数据中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组.非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议〔J〕．中华内科杂志,,56(01):81-85. [4]中华医学会消化病学分会,幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,,37(06):-. 欢迎扫码儿童白癜风怎么引起的原因北京中科白癜风医院地址
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