洪德飞.学习曲线期安全开展腹腔镜胰十二指肠切除术经验[J].中国实用外科杂志,,38(7):-.

学习曲线期安全开展腹腔镜胰十二指肠

切除术经验

洪德飞

中国实用外科杂志,,38(7):-

作者单位：浙江大学医院普通外科，浙江杭州

E-mail：hongdefei

由于腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）是普通外科领域技术最复杂的腹腔镜手术之一，具有学习曲线长、风险高的特点，若在学习曲线期不能有效控制质量，将导致其并发症发生率和病死率明显高于开放手术［1-4］。因此，探讨如何借鉴成熟开展LPD团队的经验，提高学习曲线期LPD的质量，有助于我国LPD质量控制和普及。

高清晰度或超高清晰度腹腔镜系统提供的手术视野是保证整个手术过程精准地切除和重建的基础，可有效避免损伤腹腔器官和组织。全自动高流量气腹机可以确保在吸引状态下维持稳定的气腹压，使手术进程流畅。

除了常用的腹腔镜操作器械和缝线外，胃钳、持针器、分离钳至少准备2套，钛夹、血管夹（5mm和10mm）及相应的施夹钳均为必需，其中钛夹可用于暂时控制血管破口出血，便于从容缝合修补，5mm血管夹结扎血管更为稳妥。内镜下切割闭合器及相应的钉仓可用于离断胃、肠和胃肠吻合。超声刀有助于分离和止血，对于系膜或网膜离断，LigaSureTM有更好的血管闭合功能，尤其对于黄疸病人，可以减少术中渗血。腹腔镜下“Bulldog”夹对于可交界性切除胰头癌是必需的，4-0免打结倒刺线或薇乔线、PDS用于胆肠吻合；3-0（长36mm）prolene缝线、4-PDS线用于胰肠吻合。术者也可以根据个人习惯选择器械和缝线。

拟开展LPD的团队应熟练掌握开腹胰十二指肠切除术（OPD）和娴熟的腹腔镜操作技能，掌握腹腔镜下解剖、分离、缝合、打结等手术技巧。具备开展LPD的相关基础手术经验（如腹腔镜胰体尾切除术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜胃癌根治术等）以及丰富的胰十二指肠切除术（PD）围手术期管理经验和处理并发症的技术、能力，如经皮穿刺引流技术、血管造影及导管动脉栓塞术等。

由易至难逐渐扩展手术适应证，开展初期选择病人年龄和体型适中的十二指肠乳头癌、胆管下端癌等容易切除的病例，逐步过渡至胰头癌或联合血管切除重建的病例，对于良性或交界性囊实性胰头部病变应严格掌握手术适应证。开展初期，LPD团队应固定，即主刀医生、一助和扶镜医生、洗手护士基本固定。建议遵循学习曲线规律，循序渐进，全程观摩由丰富LPD经验团队完成的LPD，或者邀请丰富LPD经验团队帮助度过学习曲线期，逐步完成由观摩、一助到主刀的安全转变。

由于LPD切除器官多，消化道重建复杂，在学习曲线期手术时间显著长于OPD，病人需要承受长时间的气腹。因此，应重视病人心、肺、肾等全身器官功能和营养状态的评估。吸烟病人术前2周停止吸烟，有效进行肺功能锻炼，有助于降低术后肺不张、肺炎的发生。围手术期血糖控制在6.1～10.0mmol/L，尿糖（+～++）。术前在没有输注白蛋白、血浆的情况下，白蛋白至少32g/L。术前营养不良应给予肠内营养或（和）肠外营养7~15d。

LPD病人术前常合并不同程度的黄疸。持续性、进行性的梗阻性黄疸将导致以肝功能损伤为首的一系列器官功能障碍，从而降低病人免疫力，增加术后肝肾功能衰竭、应激性溃疡、腹腔感染等并发症发生的风险。虽然目前没有LPD术前黄疸水平与术后并发症发生相关性的文献报告，但LPD持续高气腹压是否会加重黄疸对器官功能的影响仍需研究。

鉴于有限的随机对照试验（RCT）和回顾性研究结果，不主张对黄疸病人进行术前常规减黄，而是根据病人全身情况和黄疸的严重程度有选择地进行术前减黄［5］：如白蛋白＜30g/L、急性胆管炎、需要新辅助化疗等暂时不适合手术或高龄合并重度以上黄疸病人（血清总胆红素＞μmol/L）应行术前减黄。为避免反流性胆管炎引起胆道逆行感染、肝脓肿，以及内镜操作并发的十二指肠穿孔、出血等严重并发症延误或丧失根治性切除机会，减黄手段首选经皮经肝胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），PTCD失败者可选择内镜胆道内支架放置术（endoscopicretrogradebiliarydraingage，ERBD）或内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）。PTCD外引流的新鲜胆汁过滤后可以让病人口服或鼻胆管回输，以加快减黄进程，改善病人营养状态。术前长时间胆道引流（≥2周）的相关并发症显著高于短期胆道引流者（2周）（25.9%vs.9.1%）。术前减黄时间取决于病人全身状况的改善和黄疸下降速率，减黄后连续2周递减30%，即可实施手术［6］。对于术前伴有重度黄疸而未减黄的病人，笔者中心强调术中胆囊造口减压。方法如下：腹腔镜探查后即用电钩切开胆囊底部，吸引器伸入胆囊内吸干胆汁，热生理盐水灌洗胆囊，避免污染腹腔。

术前影像学检查如腹部超声、增强CT（必要时三维重建）、MRCP或选择性超声内镜检查，评估肿瘤大小、位置、毗邻关系，是否转移，以及病灶与门静脉（portalvein，PV）、肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV）、腹腔干和肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）的关系，精准判断肿瘤是否能切除，是否需要联合PV-SMV切除重建，对CT检查可疑肝转移的病人须行MR增强检查；胸片检查发现肺部有可疑结节则进行肺部CT扫描等检查。

手术医生术前还应掌握以下不在影像学报告范围内的重要信息，如有无变异的肝右动脉（图1a、1b）、肝总动脉（图1c）、肝管和胆囊管（图1d），避免术中损伤；测量肝总管直径便于规划胆肠重建的方式和准备缝线，测量胰管的直径、判断胰管解剖位置，便于寻找胰管，规划胰消化道重建方式和准备缝线、胰液引流管。对术前无黄疸的胰腺钩突癌应该警惕是否能根治性切除，由于癌肿往左后下方生长，不侵犯胆管下端和SMV主干，侵犯SMV分支而无法重建，放射科报告往往注重SMV主干，而忽视SMV分支。

总之，LPD团队术前应培养在电脑上动态读片的习惯，而不应该满足于放射科影像学报告。

通过高质量的术前影像学检查、血清肿瘤标记物检测、内镜或超声内镜检查结合组织（或细胞学）活检，有条件单位还可以行PET-CT检查，多数壶腹周围肿瘤在术前即可明确是恶性肿瘤，但较难明确腹腔、盆腔内组织和器官（肝脏、腹壁、肠壁等）是否发生微小种植转移。因此，应常规进行腹腔镜探查以排除腹腔、盆腔内微小转移灶，探查结肠系膜根部是否有“癌脐”，以及是否合并其他疾病、腹腔粘连等情况。发生可疑转移灶应多处切取行快速切片病理学检查，若确诊存在超过根治范围内的微转移灶，应终止肿瘤切除性手术。

制定标准的LPD手术流程有利于提高手术效率和安全性。根据术前影像学检查，判断局部肿瘤与PV-SMV的关系，规划SMV或SMA优先钩突切除路径。SMV优先钩突切除路径：适用于简单型钩突切除病例（如胆管下端癌、十二指肠乳头癌、胰头内分泌肿瘤等），见图2。SMA优先钩突切除路径适用于困难型钩突切除病例（如慢性胰腺炎与PV-SMV致密粘连、交界性可切除胰头癌、联合PV-SMV切除重建的胰头癌等），见图3。严格遵循壶腹周围恶性肿瘤的根治性切除标准进行规范淋巴结、神经等软组织清扫［7］。

为解决LPD中胰消化道重建的技术难题，多数中心选择个体化策略，根据胰管直径和胰腺质地选择胰管空肠黏膜吻合、套入式吻合和胰胃吻合等方法；重建方式包括转小切口、机器人或腹腔镜下重建，但腹腔镜手术中主流的方式与OPD一样仍是胰腺导管对空肠黏膜吻合。由于腹腔镜操作的“筷子效应”，对于细小胰管实施胰管对空肠黏膜吻合存在巨大技术挑战，因而部分LPD中心进行了有效的简化和改良。笔者于年4月提出了一针法胰管缝合技术（singlestitchpancreaticductsuturetopancreaticojejunostomy，SSPDSPJ）（图4），目前已被超过50家医院应用［8-10］。据不完全统计，国内5个LPD中心已实施余例，不仅可显著降低胰瘘发生率，而且可缩短胰肠吻合时间（待发表）。肝肠吻合选择4-0可吸收倒刺线连续缝合（肝总管直径8mm），或选择后壁连续、前壁间断可吸收线缝合（肝总管直径8mm）。应用直线切割闭合器（白色钉仓）进行胃肠吻合，应在胃腔内观察没有活动性出血后，再用3-0倒刺线缝合切口。年老病人可在缝合切口前放置鼻肠管。在胆肠吻合口前方和胰肠吻合口后方各放置1根腹腔引流管进行有效引流。

术中难以控制的大出血是中转开腹手术最主要的原因，重点在于预防，最容易发生环节在于钩突切除和胃十二指肠动脉的处理。其他原因还包括如腹腔镜下难以完成PV或（和）SMV重建、病人难以耐受气腹或消化道重建不满意等。

胃十二指肠动脉的处理：游离出足够长度后，近端结扎线联合血管夹三重结扎，远端钛夹和Hem-o-lok双重结扎后剪刀离断。近端、远端避免单个血管夹结扎，一旦脱落，出血很迅猛。近端出血可应用无损伤钳控制肝总动脉后，重新结扎。远端夹子脱落血管回缩引起出血，往往需要缝扎。

预防钩突切除大出血的关键在于预先规划好钩突切除路径，对困难型钩突切除，选择SMA优先钩突切除途径，在采用“Bulldog”夹控制门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的状态下切除钩突或血管重建。钩突切除血管损伤发生出血时，助手用吸引器吸引暴露出血点后，用分离钳提起出血点，暂时应用钛夹夹闭出血点，应用5-0prolene线缝扎血管破口，打结前移除钛夹，抽紧缝线打结即可。对于静脉细小分支出血或创面渗血可用纱条压迫止血。

对于成熟团队，一般2~5h即可完成LPD，出血量一般mL。学习曲线期团队开展LPD可以预期制定合理的手术时间和术中出血量，超过预期的手术时间和术中出血量应该作为中转开腹的指标，因为只有LPD兼有手术时间合理、术中出血少才是微创。

7.1非药物性管理术后24h应监测病人生命体征及

24h进出量。鼓励病人深呼吸锻炼、咳嗽、咳痰。术后第1天起，病人应主动在床上或下床活动，预防下肢深静脉血栓形成。术后1周动态内监测血常规、C反应蛋白、生化全套。密切观察引流液的量、色，按国际并发症标准动态同步检测血、腹腔引流液淀粉酶、胆红素、甘油三酯浓度。一般术后1d拔除尿管、术后5d内拔除腹腔引流管。腹腔引流管拔除标准：单根引流管每日引流量mL，引流液淀粉酶0U/L，影像学检查无明显局限性腹腔积液。

笔者中心在术中常规拔除胃管，年老、营养情况差的病人术中放置鼻肠管，术后1d，即给予肠内营养，逐渐增量；未放置鼻肠管者术后1d进水，术后2d进食。对于病人术后胃肠道造影确诊并发胃潴留，放置胃管，进行减压。

7.2药物性管理控制性输液，保持水、电解质、酸碱平衡。适量输注新鲜血浆或白蛋白，保持血白蛋白水平35g/L，避免吻合口水肿影响愈合。术后72h预防性应用抗生素和质子泵抑制剂。治疗性抗生素应用于：（1）免疫功能低下，白细胞＜3.0×/L。（2）术前已有明确感染，如肺部感染、胆道感染经治疗后手术的病人。（3）有感染症状的病人，如术后白细胞10×/L或白细胞、C反应蛋白检测持续升高。（4）术后病人体温＞38.5℃。（5）腹部超声、CT检查提示有片状腹腔积液，无法引流。治疗性抗生素一般选用三代头孢或碳青霉烯类，并留取引流液、痰叶、血液、尿液培养。避免过于激进的血糖控制策略和低血糖发生。对于胰腺质地软的病人术后5d可预防应用生长抑素或奥曲肽；对于高凝状态、PV或SMV切除重建、长期卧床病人可预防性应用低分子肝素钙预防血栓。LPD切口小，术后疼痛轻，极少数病人术后需要多模式镇痛。

严重并发症重在预防和预处理。术后重视病人胸闷、气急、腹胀、腹痛、发热等主诉和腹部体征。病人有主诉和体征，或病人虽无主诉，但腹腔引流液有异常、白细胞和C反应蛋白持续升高等异常，应主动性进行影像学检查。笔者中心LPD术后3d常规性主动性行腹部CT、胸腔超声检查。若有胸腔、腹腔积液，应预防穿刺引流或调整引流管位置，避免继发腹腔感染。对伴有B级胰瘘或者局部腹腔感染，应建立有效的持续灌洗和引流；对有前哨性腹腔出血或消化道出血，应及时血管造影或胃镜检查。

术后并发症若保守或介入治疗无效，应及时手术治疗，阻断并发症继续恶化，如B级胰瘘向C级胰瘘发展，腹腔积液向腹腔感染发展等，杜绝病人死亡。

总之，LPD是一个操作技术复杂、需要团队默契配合完成的手术；LPD是一个高风险的手术，还需要丰富的围手术期管理经验和技术作为后盾。在学习曲线期开展LPD，应该借鉴成熟LPD团队的经验，以完成“标准LPD”为目标高质量地做好每例LPD，从而造福于广大PD病人。

（参考文献略）

（-05-26收稿）

版权声明

本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、

转载请注明原文网址：http://www.kbgiw.com/kjscyf/823117.html