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第一代PPIs主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，具有起效慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间酸突破，依赖P酶代谢，以及疗效个体差异等特点，但相对价格经济。

第二代PPIs主要包括雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑，具有抑酸效果好、起效快、24h抑酸、个体差异小、与其他药物间相互作用少、不良反应少等优势。

作用机制

PPI是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。

适应证

1.说明书适应症（口服制剂）

?治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎

?与抗生素联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡

?治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状

?亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗

?用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良

?用于卓-艾氏综合征的治疗

2.说明书适应症（注射制剂）

?消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血

?应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤。

?预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等

?全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎

3.预防用药（依据诊疗指南）

非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤

患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。患者应用非甾体类抗炎药，若存在以下情况之一，建议应用PPI，预防消化道黏膜损伤：

?有消化性溃疡史者

?胃食管反流症状者（建议每日小剂量应用）

?长期应用非甾体类抗炎药者

建议抗血小板治疗在以下情况考虑预防性使用PPI或H2-RA：

?应用抗血小板药物同时伴有消化性溃疡及并发症病史

?应用抗血小板药物同时有消化道出血史

?双联抗血小板或抗血小板联合华法林等抗凝治疗

?应用抗血小板药物并同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑预防性使用PPI或H2-RA：年龄≥65岁；使用糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病

?抗血小板治疗的同时伴幽门螺杆菌（H.pylori）感染者建议根除

放化疗患者的使用

肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状，因此放化疗期间可以应用H2受体拮抗剂（H2-RA）或每日小剂量应用质子泵抑制剂。

糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者

长期应用糖皮质激素,消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。患者使用糖皮质激素，若存在以下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤：

?高剂量、长疗程应用糖皮质激素（剂量＞mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的松mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.mg）

?同时使用非甾体类抗炎药

?有消化道溃疡或伴出血病史

医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤

内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后，应使用PPI预防出血和促进人工溃疡的愈合。

严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。

具体预防使用质子泵抑制剂的指征如下：

①具有以下一项高危情况者应使用预防药物

?机械通气超过48h

?凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×/L或部分凝血酶原时间＞正常值的2倍]

?原有消化道溃疡或出血病史（1年内有消化性溃疡或上消化道出血史）

?严重颅脑、颈脊髓外伤，ClasgrowComaScore评分≤10分（或不能执行简单的命令）

?严重烧伤（烧伤面积＞30%）

?严重创伤、多发伤

?各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）：在术后恢复进食（包括肠内喂养）的患者，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。预防应激性溃疡，鼓励早期进食（24~48小时内尽快进行肠内喂养）

?急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭

?急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

?休克或持续低血压

?脓毒症

?心脑血管意外

?严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等

②若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物

?ICU住院时间＞1周。

?粪便隐血持续时间＞3d。

?大剂量使用糖皮质激素（剂量＞mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的松mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.mg）。

?合并使用非甾体类抗炎药。

给药剂量

上述预防用药不能超过以下推荐的标准标准日剂量：

奥美拉唑40mg，雷贝拉唑20mg，兰索拉唑30mg，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）40mg，泮托拉唑40mg。

用药疗程

1.对于择期手术患者，原则上术前使用一剂，术后使用不超出24小时。

2.对于禁食或者给予肠外营养的患者，在建立肠道喂养后，即可停用PPI。所有严重疾病的情况，都应该尽早建立肠内喂养。

3.对于大便隐血阳性的患者，当大便隐血已转为阴性时，即可停用PPI。若用药疗程过长，起不到预防或治疗作用，并可能产生不良反应或导致加重临床症状致不良后果。

溶媒选择

PPIs分为口服制剂和注射制剂两种。其中口服制剂一般为肠溶制剂，服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎，并至少在餐前1h服用，以避免胃酸对疗效的影响。

注射制剂的溶媒选择则不同。因为0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液的pH值范围不同，PPIs配制后的稳定性也不同。

奥美拉唑可以选用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液做溶媒（以0.9%氯化钠注射液溶解的药液应在12小时内使用，以5%葡萄糖注射液溶解的药液应在6小时内使用）。

兰索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑，需要选用0.9%氯化钠注射液做溶媒，因为PPIs水溶液不稳定，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色，如果使用葡萄糖作溶媒，会影响稳定性及药效。

常见不良反应

1.胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等；

2.循环系统症状：如心绞痛、心悸、心率失常、右束支传导阻滞及高血压等；

3.神经系统症状：如头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠、共济失调、意识障碍等；

4.皮肤及过敏反应：如红斑、全身瘙痒、荨麻疹、疱疹，中毒性表皮坏死松懈症，及过敏性休克等；

5.泌尿系统症状：如血肌酐升高、血尿、蛋白尿等；

6.血液系统症状：如全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血等。

与心血管药物的相互作用

长期使用的情形

1.胃食管反流病（GERD）

多数患者根据症状间歇给药或按需给药能获得较好效果，指南推荐存在食管炎的患者应当每日服用PPIs，因其与安慰剂、组胺受体拮抗剂（H2RA）和按需给予PPIs相比，能减少食管炎复发。尚无研究表明，不坚持服用PPIs会增加Barrett食管风险。此外，GERD出现食管狭窄的风险较低。因此，GERD治疗的首要目标是改善患者症状和提高生活质量，患者可根据自己的症状选择服药或停药。

2.Barrett食管

观察性研究表明PPIs能降低Barrett食管发展为食管癌的风险，但美国胃肠病学会（AGA）认为需谨慎评估Barrett食管患者长期使用PPIs的利弊，无反流症状的Barrett食管患者应认真考虑是否需长期服用PPIs。鉴于Barrett食管进展为食管癌的年发生风险为0.1%，服用PPIs降低食管癌发生的绝对获益也十分微小。

3.非甾体类抗炎药（NSAIDs）/抗血小板药物

指南推荐出血发生风险较高的NSAIDs或抗血小板类药物使用者（年龄65岁、大剂量或多种NSAIDs、溃疡病史、同时服用抗血栓药物或糖皮质激素）需联合服用PPIs或米索前列醇。随机对照试验（RCT）表明，PPIs联合治疗能减少溃疡的发生及溃疡再出血风险。

4.消化不良

对于年龄≤55岁、幽门螺杆菌（H.Pylori）阴性或H.Pylori感染率10%地区的消化不良患者可接受4～8周的PPIs治疗，复发患者可增加一疗程。指南虽未推荐长期服用PPIs，但认为对PPIs有反应的患者可自主选择是否服药。PPIs治疗功能性消化不良的获益稍低于前者。

下表总结了AGA/ACG及FDA推荐长期服用PPIs的情况

目前尚不能完全肯定或排除PPIs与CKD及痴呆的关系，因此，使用PPIs时，我们需保证其带来的获益大于风险，如必须使用PPIs，则采用最小剂量，并尽可能间歇给药。

长期使用的风险

1.肾脏损伤：急性间质性肾炎（AIN）、急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏疾病（CKD）；

2.痴呆：PPIs可阻断V型ATP酶从而增加淀粉样蛋白Aβ的产生；

3.骨折：如低胃酸相关的钙或维生素B12吸收障碍，胃泌素诱导的甲状旁腺增生和破骨细胞液泡膜质子泵抑制等；

4.心肌梗死：PPIs主要经细胞色素P同工酶CYP2C19代谢，后者可启动抗血小板药物氯吡格雷活性，PPIs可降低氯吡格雷的抗血小板效应；直接阻断血管一氧化氮合酶以增强血管收缩；

5.感染：低胃酸可引起胃和近端小肠内细菌过度生长（SIBO），非伤寒沙门菌属或弯曲杆菌属、难辨梭菌感染，肠壁渗透性和细菌移位引起的自发性细菌性腹膜炎，肺炎等；

6.微量营养素缺乏：低胃酸可引起钙、铁、镁、维生素B12等微量营养素的吸收障碍；

7.胃肠恶性肿瘤：PPIs易致幽门螺杆菌的广泛繁殖和高胃泌素血症。

综合来源：医脉通(整理自四川省质子泵抑制剂处方点评指南)、消化时间、临床用药