①服用nsaid药物或其它病因所致溃疡病②病变轻,症状间断或采用一般治疗有效者③hp相关性胃炎不一定均需抗hp治疗,这是因为大多数hp感染是良性过程,有报道hp可能是人体口腔中正常菌丛,属于条件致病菌;hp感染者常无消化道症状;无hp感染者,亦有消化不良症状者有报道,非溃疡性消化不良无需抗幽门螺杆菌治疗,仅须服用制酸剂和法莫替丁,其胃部疼痛、气胀和灼热感等症状均可缓解,以减少抗药性hp菌株发生

①病因病机辨证分型 中医认为hp感染系“邪气”侵袭人体,所致的胃十二指肠疾患病机多系虚实夹杂,虚以脾胃气虚为主,实多为湿热内蕴、脾胃不和、气滞血瘀张琳经胃十二指肠球溃疡对慢性胃病患hp检测(n=207),发现实证者hp检出率达100%,虚实夹杂为84.6%,虚证为76.6%(p<0.05)hp感染率从辩证分型上比较,依次为脾胃湿热型最高、中气虚滞型次之,再其次为瘀阴胃络型,肝胃不和型、胃阴不足型舌象上,夏军权对十二指肠疾患者进行观察(n=408)发现,舌质红或暗,舌苔黄或腻者,内镜显示胃粘膜炎症重、hp感染率高;舌质转为淡红,舌苔薄白时,系病势趋愈②中医药治疗 有单用中药、复方中药和中药与西药合用治疗;法则有祛邪法,扶正祛邪法等常用抑制hp的中药有:大黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪、三七、乌梅、丹参、玄胡索、厚朴、槟榔、鸭胆子、蒲公英、甘草、桂枝、白芍、干姜、党参、连翘等王氏自拟蒲芪甘草汤(蒲公45g,黄芪30g,甘草15g)加减治十二指肠球部溃疡药疗胃十二指肠疾患者(n=65例)结果治愈率为72.3%,有效率为23%,无效率为4.6%,总有效率为95.3%,3～7剂即可止痛,治愈剂数最多为30剂,最少为10剂,平均16剂凌发连以西药硫糖铝合黄芪建中汤合良附丸为主方治疗消化性溃疡(n=12),结果,治疗4周后治愈率为67%,好转率为27%,无效为6%,总有效率为94%,优于单用西米替丁治疗巴雅尔图以大柴胡汤加减治疗十二指肠球部溃疡34例患者,总有效率为94.1%,优于西米替丁治疗柴可夫等用半夏泻心汤治疗hp相关性胃炎(n=72),总有效率为93%,高于fz治疗(68%,p<0.05)罗振松用四逆散加味治疗消化性溃疡(n=100)患者,总有效率达96%郭希仁用自拟“连芨汤”(黄连8g,白芨30g,海螺蛸20g,三七5g,珍珠层粉15g(冲)、甘草5g)加减治疗消化性溃n=100)患者,总有效率为98.5%,优于单用雷尼替丁胃十二指肠球部炎治疗宋希仁等用大黄醇提片治疗hp相关性胃炎(n=73)患者,hp清除率为92.4%优于fz治疗(75%,p<0.05)袁佩英以鸭胆子乳剂治疗hp感染性胃病(n=91)患者,hp阴转率为49.5%,优于西米替丁治疗(45%)

2 hp检测方法研究

此类方法是一种必须通过胃镜检查的方法,取得胃粘膜组织,行细菌产物尿素酶检查或组织学检查,在显微镜下查找细菌,或做细菌培养其优点是诊断可靠,对胃的病变作出确切判断①胃镜下活检胃粘膜作培养②胃镜下活检组织切片染色:warthin-starry银染色hp呈棕黄色;he染色呈嗜伊红,色淡;giemsa染色呈深红色;吡啶橙染色需荧光镜检,免疫组化染色及聚合酶链反应法(polymerasechain reaction,pcr)等③粘胃十二指肠球部变形膜涂片行革兰染色或细胞刷检涂片行1%美蓝染色④活检粘膜体外检测尿素酶(有商品化试剂盒)或胃内喷酒法

4.1 胃十二指肠溃疡治疗途径

3 hp流行病学及发病机理

3.1 hp感染人群

4 hp感染的治疗研究

hp感染随人群年龄增加而上升,持续时间可长达终生;社会经济状况低下者感染率高;发达国家每年增加1%～2%,黑人高于白人在国内属高感染,感染年龄较发达国家早10a～20a;城市人群感染高于农村,5岁以下分别为38%,21%,5岁～40岁为76%,56%,40岁以上为68%～78%和58%～63%

①h2受体拮抗剂 西米替丁(cimetidine)雷尼替丁(ranitidine,善胃得)、法莫替丁(famotidine)、罗沙替丁(roxatidine)一种新型h2受体拮抗剂②质子泵抑制剂 奥美拉唑(omepratol,o胃十二指肠球部息肉me,商品名losec,洛赛克),原瑞典阿斯特拉公司60年代开始研究,1988年首次在瑞典注册应用,1988年8月进入国内市场,在全球已治疗1亿多人次,口服20mg/d～30mg/d可维持24h以上,具高度安全性、可靠性米索拉唑(lansoprazole,lan,商品名达克普隆),日本生产,用法:口服30mg/d潘妥拉唑(pantoprazole),其与前二药相比,它对细胞色素p—450影响最小治疗浓度在体内与安定和茶碱无相互作用,亦不干扰苯妥英钠和华法林的药物动力学,用法:口服40mg/d兰米诺拉唑(leminoprazole),系新药,直接作用胃粘膜,抑制胃壁细胞功能,其它的需粘膜吸收后起作用此类药物作用机制,系直接抑制胃酸分泌最终环节(h+-k+-at十二指肠球部溃疡s2p酶,质子泵),使酸分泌降低,创造24h中溃疡愈合最佳环境;ome作用于h+-k+-atp酶的半胱氨酸二个部位,米索拉唑作用于(h+-k+-atp酶的半胱氨酸321,813,2三个部位,影响(h+-k+-atp酶活性,抑制胃酸③胃粘膜保护剂类 铋类制剂有三钾双枸橼酸铋(德诺)、乐得胃、胃必治、胃仙u、三九胃泰等胶态枸橼酸铋另有米索前列醇(misoprstol)及恩前列醇(enprostil)保护剂④抗生素类(杀灭hp) 甲基红霉素(clarithromycin 新大环内酯类药)四环素、庆大霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素(amo,阿莫西林)、甲硝唑、呋喃唑酮(fz)等

4.4 不宜常规抗hp感染治疗者

李先敏

4.5 hp治疗标准

1.3 hp的特点

hp在微需氧下,十二指肠球部溃疡a237°c环境生长hp定居于胃粘膜上皮表面,粘液深部的微需氧环境中,从扫描电镜下hp位于胃上皮细胞连接间沟及胃小凹内,横卧在微绒毛的表面,垂直插入微绒毛间或粘液中,有细丝或粘着带粘附在胃上皮表面尚可定居于胃粘膜化生区:食管、十二指肠、meckel氏憩室等胃粘膜化生部位

3.2 hp感染传播途径

胃十二指肠溃疡有以下情况者:①难治性溃疡:常规治疗3个月(用h2受体拮抗剂治疗)无效者,或治疗过程中效果不佳并出现并发症(出血或穿孔)者;②溃疡复发频繁,治疗1a内复发两次或两次以上者;③伴有肺心脑疾患或同时服用非类固醇抗炎药(nsaid)的溃疡患者④hp相关性胃炎,对常用药物治疗疗效差者

3.3 hp致病机理

四川省威远县人民()

①hp根治标准胃十二指肠球部囊肿 hp转阴,停药后一个月仍然阴性者②hp转阴性标准 粘膜活检培养、涂片,组织切片和尿素酶试验等均阴性以培养为金标准,13c或14c尿素呼吸试验系非侵入法,是诊断hp感染和判断疗效的可靠依据

①抑制胃酸分泌(抑制攻击因子) 优点是见效快,治愈率高;副作用是因长期抑酸致消化功能衰退,复发率高难治愈②调整防御因子 以含铋复合制剂,通过调和胃酸、抑制hp、增加胃粘液,形成新的胃粘膜,达到根治目的③杀灭hp 根除hp可使hp感染相关性胃炎消退,促进溃疡面愈合,减少复发,缓解疼痛

2.2 非侵入方法

①口—口传播为主要传播途径②医源性传播 如胃镜器械消毒不善,通过器械传播,须用戊二醛浸泡15min③粪—口传播

4.3 抗hp感染治疗适应十二指肠球部溃疡药证

hp系革兰氏阴性菌,呈弧形或s形状,长1.5μm～3.0μm 宽0.5μm,菌体光滑,两端纯圆,鞭毛位于一端,有2～6根,偶从两端发生,鞭毛顶端呈球形,鞭毛餐被鞘,鞘与细胞壁的外膜直接相连

1.1 hp形态

4.7 中医药研究

2.1 侵入性方法

4.2 胃、十二指肠溃疡治疗药物

①单一疗法 单用h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或抗生素类中一味药物,治疗胃十二指肠疾患吴晶新等分别用善胃得,国产雷尼替丁、西米替丁、ome治疗消化性溃疡,结果比较,善胃得治疗2周有效率为81.8%,4周为100%(愈合率93.94%)未发生任何副作用,明显高于其它二味h2受体拮抗剂,与ome相似,解除疼痛作用平均消失日为5d,优于其它,与 ome相同;缓解反酸、腹胀、呕吐等症状,2周内达100%,居首位在用十二指肠球部溃疡药lan及法莫替丁(fam)治疗胃溃疡比较中发现,lan使组织碱性成纤维细胞生长因子(bfgf)水平增加2.2～2.6倍,再生粘膜成熟度高,溃疡愈合速度快,应用超声内镜(eus)观察,4周后溃疡愈合率为80%,8周后为100%,均明显优于fam治疗在用潘妥拉唑与ome治疗急性胃溃疡比较中,发现,4周后溃疡完全愈合的分别为88%,77%,8周后为97%,96%,2周后疼痛缓解率为分别为79%,68%,4周后为88%,81%;其它胃肠道症状均有显著改善,仅10%有副反应发生用罗沙替丁与雷尼替丁治疗十二指肠溃疡的比较中,发现,4周后溃疡愈合率分别为73.6%,72.2% (p=ns),8周后为92%,83.3%(p<0.05)②二联疗法:两种药物联合应用,质子泵抑制或h2受体拮抗剂或铋剂加抗生素治疗胃、十二指肠疾患英国logan等用ome加甲基红霉素胃十二指肠球部息肉治疗hp感染的十二指肠溃疡,hp根除率为83%,2周后溃疡愈合率为83%,4周后为100%,12个月后复发率为6%丁士刚等用三钾枸橼络合铋(tdb)0.24g,2次/d,4周加呋喃唑酮0.1g,3次/d2周治疗胃、十二指肠疾患者(n=37),hp根除率81.1%,症状消失率.3%,副作用发生率为8.1%德国jaspersen等用ome20mg,2次/damo750mg,3次/d治疗消化性溃疡出血患者(n=33),治疗2周后,4周检查发现溃疡愈合,1年随访4例携带耐药菌株者2人复发出血,1例重新感染,并认为该治疗方案为消化性溃疡出血首选方案③三联疗法 三种药物联合应用,h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素治疗胃、十二指肠疾患有“老三联”和“新三联”之分,前者系铋加两种抗生素,特点:疗程稍长,有一些副十二指肠球部溃疡s2作用,但价格便宜,溃疡愈合率、hp根除率均在80%以上;后者系质子泵抑制剂加两种抗生素,特点:疗程短,用药剂量大,价格昂贵,用药1周,hp根治后溃疡自然愈合jaup等用ome20mg,甲基红霉素250mg,替硝唑 (tinidazole)500mg,2次/d,治疗1周结果hp根除率为93%,溃疡愈合率100%,症状缓解率80%,不良反应发生率10%胡品津等用善胃得(150mg2次/d)、amo(500mg3次/d)、甲硝唑(400mg,3次/d)合用治疗hp感染的十二指肠溃疡患者(n=54),疗程2周,后继用善胃得治疗2周,结果hp根除率为88.2%,溃疡愈合率为88.2%,hp根除者溃疡愈合率为95.6%,未根除者为33.3%有人等用tdb(0.24g,3次/d.4周)、amo0.5g,3次/d.2周)甲硝唑(0.2g,3次/d.2周)合用治疗hp感染的胃、十二十二指肠球部溃疡a2指肠疾患者(n=16),结果hp根除率为86.7%,胃窦粘膜活动性炎症消失率为80%,有1例因副作用停药(发生率为6.3%)④四联疗法 四种药物合用,“旧三联”加ome,治疗胃、十二指肠疾患boer等用二柠檬酸象征铋酸三钾(120mg,4次/d)、四环素(500mg,4次/d)、甲硝唑(500mg,3次/d)合并ome(220mg,2次/d)治疗hp感染的消化性溃疡,总hp清除率为90.7%,溃疡愈合率为98.1%,视为最佳疗法

hp具有分泌尿素酶的特点,此酶分解胃液中尿素,产生氨,形成“氨云”围绕hp造成近中性环境保护hp免遭胃酸杀死

据统计,胃十二指肠溃疡发病机理主要是由于粘膜攻击因子(胃酸胃蛋白酶的消化作用)与防御因子(粘液/hco3-屏障及粘膜修复功能)失去平衡而致hp居于胃粘液下、胃上皮表面,十二指肠球部溃疡h1以鞭毛的高活动穿透粘度的粘液层,产生降解胃粘液层的粘蛋白酶;并靠粘着素紧贴胃上皮表面吸收营养,通过分泌尿素酶产生氨形成“氨云”保持中性环境使hp不致被胃酸杀灭另外,hp分泌产生的物质:氨、多种酶类(蛋白分解酶、脂多糖、脂酶、磷脂酶a、溶血素)、毒素、多种炎性界质、细胞因子,以致局部发生损伤性免疫反应,使局部粘液/hco3-屏障受损,能量代谢障碍,h+反渗,致胃粘膜炎症、糜烂或溃疡

胃、十二指肠疾患包括胃炎、十二指肠炎、胃十二指肠溃疡及出血、胃癌等,在中医学中属“胃脘痛”、“嘈杂”、“吐酸”、“痞证”等范畴自1983年澳大利亚warren和marshall发现在人胃上皮细胞表面生长着一种幽门螺杆菌(helicob十二指肠球部溃疡s2acterpylori, hp)以来,国内外研究,95%以上的十二指肠溃疡、80%的胃溃疡、90.5%的慢性活动性胃炎以及发达国家中35%的胃癌、发展中国家中85%的胃癌同hp感染有关;国内学者范学工博士经实验研究,在国际上第一次证实了hp能增加胃上皮细胞的繁殖,hp感染是胃癌发生的直接原因之一现就hp有关的研究,中西医结合清除hp及治疗胃十二指肠疾患资料综述如下

此类方法是不需要做胃镜检查的方法,是利用同位素标记的尿素做呼气试验,从细菌产物尿素酶的存在,推测hp的存在;或者以测定血清中对细菌或其毒素的抗体是否增高,间接判断有无hp感染①13c—尿素(13c—ubt)或14c—尿素(14c—ubt)呼气试验:口服13c—尿素或14c—尿素溶液,在尿素酶作用下分十二指肠球部溃疡a1解成13co2或14co2,经胃肠吸收后随呼吸呼出,收集呼出气体标本,用质谱仪分析计算13co2含量,或用液体闪烁计数器检测14c量,hp感染呈阳性此法也很准确②血清学法试验从血清或唾液中测定抗hp抗体igg沆度,可提示是否感染过hp当hp根除后抗hp抗体igg滴度逐渐下降,6月～8月后转阴sternberg等研究报道,此法用于青年组(30岁)检测特异性较低,为41.8%,因此,此法对于青少年适用,对于年龄较高者不做为hp感染的常规诊断

4.6 治疗方案

1.2 hp的生活环境

1 hp病原学研究

幽门螺杆菌与胃十二指肠疾患研究进展