《伤寒论》

治疗阴证腹痛的五个汤证辨证要点

桂枝加大黄汤证-《伤寒论》第条：本太阳病，医反下之，......大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

:便秘，腹部胀满，腹肌挛急紧张疼痛，脐两旁腹直肌外缘拒压者。

四逆汤证-《伤寒论》第条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

:胃腹等处时痛，手足寒厥、全身疲劳乏力、或伴有嗜睡、萎靡不振、或阳虚发热、或呕吐。

芍药甘草汤证-《伤寒论》第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也，得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

:治痛第一方,腹痛,或胁肋脘腹挛急疼痛,或伴四肢拘挛作痛,内外诸般痛症之属寒、热、虚、实诸种病机于血虚津伤所致的疼痛，此方均堪选用。

桂枝加芍药汤证-《伤寒论》第条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

:便秘或鸭溏不畅，或腹软四肢，或食冷性饮食即疼痛、胃腹等处挛急疼痛者;属虚、属寒，症见腹满时痛，喜温喜压。

理中汤证-《伤寒论》第条：：自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。

:腹泻，腹时痛，喜温喜压，或食冷性饮食即疼痛。

《伤寒论》阴证腹痛的

五个汤证的方解

桂枝加大黄汤

组成:桂枝(去皮)三两、大黄二两、芍药六两、生姜三两、甘草(炙)二两、大枣(擘)十二枚。

:本方是桂枝倍芍药加大黄所组成，这是针对太阳病，因误下实邪结于阳明。方用大黄泻下攻积，以除腹痛，桂枝通阳发汗，以解肌表，白芍敛阴和营，甘草缓中调胃，二者相伍，尤能化阴止痛，生姜汁辛温调卫以助桂枝辛散卫分之表邪，大枣甘温助白芍调和营血，姜枣合用，又加强桂芍调和营卫之效。故本方有辛温解表，调和营卫，兼通腑实的作用。

芍药甘草汤

组成:白芍药、炙甘草各四两。

:芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效。

理中汤

组成:人参、甘草（炒）、白术、干姜（炮），各三两。

:方中干姜温运中焦，以散寒邪为君；人参补气健脾，协助干姜以振奋脾阳为臣；佐以白术健脾燥湿，以促进脾阳健运；使以炙甘草调和诸药，而兼补脾和中，以蜜和丸，取其甘缓之气调补脾胃。诸药合用，使中焦重振，脾胃健运，升清降浊机能得以恢复，则吐泻腹痛可愈。

四逆汤

组成:甘草二两(炙)、干姜一两半、附子一枚(生用，去皮，破八片)

:方中淡附片大辛大热，上助心阳以通脉，中温脾阳而散寒，下补肾火而回阳，为峻补元阳，为君药。干姜辛热，温中散寒，温阳守中，回阳通脉，与附子合用，相得益彰，能增强回阳救逆之功，为臣药。炙甘草补脾阳，益肾阳，后天与先天互助，且调和药性以防姜附燥烈伤阴，尽显佐助佐制之能，以为佐药。诸药合用共奏温中散寒、回阳救逆之功。

桂枝加芍药汤证

组成:桂枝(去皮)三两、芍药六两、甘草(炙)二两、大枣(擘)十二枚、生姜(切)三两。

:本方即桂枝汤倍芍药的药量而成，方用桂枝辛温通阳，炙甘草和姜枣，益气补脾和胃；芍药敛阴和营，缓急止痛，故本方具有调和营卫，理脾和中，缓急止痛之功。

阴证腹痛的临床验案

1.摘自《经方躬行录》:

杜某，女，34岁，奇村人。脘腹疼痛四年有余，短则二日、长则月余痛作一次，多由触冷感寒而起。服理中丸，有效时多，无效时少，家中虽常备此药，然疼痛终未远离。发作时剧烈难忍，上逆呕吐，持续一二时，当出现肠鸣、矢气，或大便后，疼痛减缓，乃至消失。疼痛休止后，饮食起居一如常往。今晨起早着凉，疼痛又作，服理中丸3粒，痛不见缓。时余在奇村分院坐诊，视其面色白中带青，舌淡红润，苔薄白腻。切其脉，沉缓有力。诊其腹，腹肌紧张，脐上动悸，脐左拒压。

观其脉症，此寒积腹痛也。理中丸为虚寒而设，寒积则非其所治。服之痛减者，寒邪暂去也；久服不愈者，积滞未下也。故当温下并行，刚柔相济。温下之方，余喜用桂枝加大黄汤、大黄附子汤。今患者呈挛急样痛，且腹中上逆，显系桂枝加大黄汤为妥。是方桂姜辛温以去其寒，大黄刚猛以荡其滞，芍草之柔以缓其急，面面顾及，正相宜也。拟：

桂枝10g，白芍20g，炙草6g，川军10g，生姜10片，红枣5枚，二剂。

二诊：药后泻黏秽甚多，腹痛不再，脐左压痛消失。遂改用桂枝加芍药汤善后。半年后，杜陪友就诊，知疾未萌。

2.摘自《临证实验录》:

李某，女，52岁，高城村人。褐衣蔬食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗；询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足溅然汗出，热深厥深；脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；呕吐狼藉，口不苦，亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。

《灵枢·五邪》云：“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。急宜温中回阳，降逆散寒，使春回大地，冰消冻解。

若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。拟四逆汤加味：

附子10g，干姜10g，炙草6g，党参15g，半夏10g，一剂进毕，便痛止厥回。改用理中丸以善后。

3.摘自《北京市老中医经验选编》医案

品某某，女，37岁，二十年来间断性胃脘痛牵及两胁，以饥饿时疼痛为甚，伴有嗳气、矢气、纳差，大便燥结，无返酸，呕吐或黑便史。每于情绪波动时即发病，本次发病已历三月余，西药治疗无效，不能坚持日常工作，乃于年8月1日住我院中医病房治疗。入院前钡餐造影见十二指肠球部龛影。查慢性病容，苔薄白，脉弦，证属肝气犯胃，治宜调和肝胃，给“溃疡合剂”(即加味芍药甘草汤：杭白芍15克，甘草30克，香附15克)治疗。

3剂后，痛减，精神爽，但仍觉胃脘两胁胀满不舒，窜及后背，乃于合剂中加苏梗6克，沉香6克，继服3剂。药后腹满明显减轻，嗳气已不明显，乃继给“溃疡合剂”治疗，共住院21天。出院时诸症皆消，纳佳，二便调，苔退，脉缓和。嘱出院后继服“溃疡合剂”巩固疗效。出院后半月余复查钡餐，十二指肠球部之龛影消失，溃疡病完全治愈，已恢复正常工作。全疗程一个半月。

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