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插文音乐 点击收听 第 2 周 -医院王伟医师- 内镜报告与体会 内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门可见一大小约0.3×0.3cm的颗粒样改变（活检1块），胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。十二指肠球部可见一浅溃疡，表面粘膜粗糙且覆以白苔（活检2块），所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、十二指肠球部溃疡（性质待病理），若病理结果为阴性，建议对症治疗及治疗后复查 2、贲门颗粒样改变（性质待病理） 病理结果： 1、慢性活动性炎 2、腺上皮慢性炎症伴肠化 心得体会:十二指肠球部溃疡 十二指球部溃疡为上消化道常见的溃疡病高发部位，以前壁最为多见，其次为后壁、下壁、上壁，男性发病率明显高于女性。 病因与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（NSAID）、生活及饮食不规律、吸烟及饮酒密切相关。 胃酸、食管十二指肠溃疡发生的决定性因素，胃排空加速、抑制胃酸的作用减弱，使十二指肠球部内酸性负荷加大，造成粘膜损伤致溃疡形成。幽门螺杆菌感染是消化道溃疡发病的重要原因，所以有溃疡的患者HP的检测也是非常重要的。 十二指肠溃疡常见的并发症：穿孔（溃疡深大）、出血（溃疡侵及血管）和梗阻（因溃疡反复发生导致十二指肠腔狭窄）。 本病例为十二指肠溃疡活动期，溃疡底较深，并覆以白苔，溃疡堤充血、红肿，以及餐后2小时及夜间发生疼痛的规律，建议规律抗酸及抗HP治疗，以防止溃疡穿孔及出血。 治疗： 1、抑制胃酸分泌药物，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）,PPI促进溃疡愈合的速度较快、愈合率较高，常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 2、胃粘膜保护剂，与胃酸药物联合用可提高溃疡愈合质量，减少溃疡复发，常用的有胶体铋剂（枸橼酸铋钾）、硫糖铝、铝碳酸镁等。 3、抗生素，有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等，抗生素可以消灭幽门螺杆菌，幽门螺杆菌食管胃溃疡发生重要因素，所以一定要根除幽门螺杆菌。 内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，交界线局部粘膜粗糙且呈放射状糜烂。贲门功能欠佳，胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 食管裂孔疝、反流性食管炎，建议对症治疗及治疗后复查。 心得体会：食管裂孔疝 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时存在。 病因：食管发育不全、肌肉张力减弱、长期腹腔压力增高以及腹部手术等引起。 症状：胃内容物上反流、上腹饱胀、嗳气、疼痛（合并食管反流时更加严重）。疼痛性质多为烧灼感，可放射至背部、肩部、颈部等处，与食管反流有很大关系。平卧、进甜食及酸性食物，均可诱发症状。 本病例症状主医院就诊，平时进食后半小时内较易发生，体格较为肥胖，内镜下贲门部舒张和收缩功能差，又以舒张状态为主，经常发生饱胀及嗳气，贲门部及近贲门部食管粘膜充血、红肿，伴有糜烂，诊断为食管裂孔疝，内镜下无明显疝囊形成，所以为轻度的食管裂孔疝伴反流。 治疗：以内科治疗为主，改变生活方式，减少食量，避免饮酒和高脂肪饮食，避免饮食后平卧和睡前进食，肥胖者应该设法减轻体重。药物治疗，对于此病例已有胸痛及烧灼、反酸等症状，要给予抗反流及保护食管粘膜药物和促进胃肠蠕动的药物，以减轻症状和减少反流影响。 第 2 周 -山医院任珺医师- 内镜报告与体会 内镜所见：非霍奇金淋巴瘤化疗后9年余。食管未见异常，粘液池清凉，胃底、胃体中上部粘膜未见异常，皱襞软，胃壁蠕动及扩张良好，胃体窦交界大弯侧见局部白色瘢痕，直径约2.5*3.0cm，病变处粘膜尚柔软，NBI观察未见明确DL及IMS结构，活检1块，质软。胃角粘膜光滑，胃窦粘膜光整，散在充血。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部：球后及降部未见明显异常。 内镜诊断： 1、胃非霍奇金淋巴瘤化疗后； 2、胃窦体交界大弯侧瘢痕，治疗后改变可能，病理回报随诊； 3、慢性非萎缩胃炎；HP（-） 心得体会：对于原发胃的淋巴瘤，手术的价值和意义何在？ 对于淋巴瘤患者，手术多用于活组织检查或并发症处理。根据NCCN指南，外科手术主要用于治疗某些部位的原发性结外型淋巴瘤（肺、皮肤、甲状腺、结肠/小肠、乳腺等）。 既往一项研究分析发现，原发性胃肠淋巴瘤患者接受了胃大部切除术，并无生存获益。因此，对于原发性胃淋巴瘤患者不建议手术，而首选非手术治疗。仅当出现消化道出血、梗阻或穿孔等合并症，或不能排除消化道肿瘤、多次活检仍未明确病理诊断以及对非手术治疗不敏感时才行手术治疗。 本例患者诊断为非霍奇金淋巴瘤后化疗，病情控制较好，多次复查胃镜等检查均未发现复发征象。 此病例进一步提示：原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤，伴全身多处淋巴结转移，对化疗敏感，不推荐手术。 内镜所见：十二指肠球部前壁可见大小约1.5*1.5cm局限性隆起，病变宽基底、无明显活动性，表面粘膜充血、粗糙，局部糜烂。超声：十二指肠壁内可见一横截面积大小约为8.5*5.3mm的低回声占位，病变回声较均匀、边界清楚，病变主要位于粘膜层至粘膜下层，病变处肠壁的固有肌层和浆膜层清晰、连续、完整。超声范围内未见肿大淋巴结（未活检）。 此次胃镜下表现与年12月21日相比未见明显变化，球部隆起处病理：结合免疫组化符合神经内分泌肿瘤（G1），未见明显核分裂像。免疫组化结果：AE1/AE3(3+),CD56(3+),Chra(3+),P53(1+)S-(1+),SSTR2(3+),Syno(3+),CDX-2(3+),CD(-),CD34(-)。 内镜诊断： 1、十二指肠局限性隆起 2、考虑神经内分泌肿瘤 心得体会：神经内分泌肿瘤（G-NEN）来源于多能干细胞，按照Rindi分型，Ⅰ型和Ⅱ型的共同特点是伴有高胃泌素血症和相应的背景性疾病(A型萎缩性胃炎、胃黏膜肥厚增生等)。其中Ⅰ型G-NEN最常见，占70%～80%，伴有萎缩性胃炎，组织学分级多为G1，预后好；Ⅱ型少见，仅占5%～6%，伴有胃黏膜增生肥厚，属于多发性内分泌肿瘤/卓-艾综合征(MEN1/ZES)的一部分，组织学分级包括G1及G2，整体预后较好；Ⅲ型G-NEN占14%～25%，胃泌素正常且不伴上述背景疾病，因此又被称为散发型，组织学分级可包括G1～G3，总体预后较差。根据肿瘤是否引起特异性的临床症状可将G-NEN分为功能性和非功能性两大类。在肿瘤切除的完整性方面，内镜黏膜下切除(ESD)优于内镜黏膜切除(EMR)和圈套器息肉切除等其他技术。 此外CT或MRI检查还有助于在胃外发现和定位胃泌素瘤，从而指导Ⅱ型G-NEN的治疗。G-NEN的主要治疗手段包括外科手术、内镜下治疗、介入、化疗、靶向治疗、放射性核素治疗等方案选择的主要依据是对肿瘤的生物学行为、肿瘤的症状和临床分期、患者的一般状况和就诊诉求所作出的系统性评价。 对部分低危病例甚至可进行临床观察。对具有高危因素(散发型、肿瘤直径2cm、脉管侵犯、侵犯肌层、淋巴结转移、G2及以上等)的肿瘤应首选根治性手术治疗。鉴于G-NEN的总体预后较好，因此在治愈机会相当时应首选对患者生活质量干扰较小的治疗方式，同时也要充分考虑到患者接受长时间随访治疗的心理压力、依从性和经济负担等诸多因素，避免治疗不足和过度治疗两种倾向。 此患者年龄较大，瘤体较小，低危，瘤体部位ESD治疗易穿孔。最后，内镜医师建议病人选择暂时不予以治疗，定期复查。虽然此病例没能进行内镜下ESD治疗，但是给我的启示远远大于那些治疗的病例，提示我们内镜下治疗的医生对病例要综合考虑，不要过度治疗，“要有所为，也要有所不为”。 第 2 周 -医院何乔医师- 内镜报告与体会 内镜所见：距门齿约27-34cm食管全周可见一表浅平坦型病变,表面黏膜粗糙糜烂,NBI+放大内镜示IPCL以B1为上,部分B2型,粉红阳性(病人及家属同意暂不取活检)。余食管黏膜碘染色后未见明显异常。食管胃交界线距门齿约为38cm。局部黏膜粗糙(活检1块)。胃底及胃体未见明显异常,黏膜充血、水肿、粗糙，充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断： 1、早期食管或癌前病变(距门齿约27-34cm）可考虑行内镜下治疗。建议超声内镜检查及病理会诊； 2、贲门局部黏膜租糙(性质待病理) 心得体会：本例病人通过内镜白光下观察为表浅平坦型病变,表面黏膜粗糙糜烂，送气，吸气粘膜质软，活动度佳。内镜NBI+放大胃镜检查，茶褐色区血管增粗、紊乱、变形，有明显分界线，食管病变为B1型，部分B2型。B1表现为扩张、蛇行、粗细不同、形状不均一的成攀样异常血管，病变常浸润至m1,m2；B血管不再成攀，提示病变浸润至m3，sm1；此患者食管病变放大内镜提示B1-部分B2型改变。碘染色边界清楚，呈褐色区，粉红征阳性，粘膜皱襞呈榻榻米眼样纹路。通过以上基本可以判断为早期食管癌，适合内镜手术。 本例患者为多发原位癌，目前认为消化道多发癌、重复癌起源可能与多点癌变有关。食管癌中癌灶多位于中段，中、上段癌多为早癌，这就要求我们在内镜检查时应细致借助白光，内镜NBI+放大胃镜检查，碘染色，IPCL分型可有效地帮助我们进行疾病良恶性及浸润深度的判断。观察全程上消化道，不能仅满足于第一癌灶的发现，对可疑病灶，尤其是孤立性隆起、糜烂、充血等病灶明显部位多块、多方位、深挖式活检。 内镜所见：距门齿约为35-39cm9-6点位食管可见一瘢痕样改变,瘢痕表面黏膜充血、略粗糙,碘染色后未见明显阳性灶，瘢痕处食管腔未见狭窄,内镜通过顺利。余食管黏膜略粗糙,碘染色后呈花斑样改变,以距门齿约为30cm8点位为著(活检1块)。食管胃交界线距门齿约为44cm,交界线局部黏膜充血、粗糙、糜烂(活检1块)。贲门及胃底未见明显异常。胃体及胃窦黏膜充血、粗糙且局部可见散在糜烂灶(于距门齿约为62cm胃体下部小弯侧活检1块)。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常 内镜诊断：早期食管内镜下剥离术后6个月余 1、食管痕样改变(距门齿约为35-39cm),考虑为治疗后改变,建议切切追随,定期复查。 2、余食管略粗糙,碘染色后呈花斑样改变,以距门齿约为30cm8点位为著(性质待病理),必要时可考虑行内镜下射频消融治疗。 3、交界线局部黏膜充血、相糙,糜烂(性性质待病理) 4、慢性菱缩性炎,以胃体及胃窦著(性质待病理),Hh(-) 心得体会：本例病人通过病史了解是早期食管内镜下剥离术后6个月余患者，今天复查胃镜，术中怎么观察。1）病史明确，手术处有明显瘢痕改变，未见复发。2)对于食道复查患者，要借助白光NBI+放大，本例患者碘染色后食管黏膜后仍有散在淡染区，对可疑病灶，尤其是孤立性隆起、糜烂、充血等病灶应多块、多方位、深挖式活检，明确病理类型，建议可行内镜下行ESD,MBM,射频消融等治疗。3）本例患者为多发原位癌，目前认为消化道多发癌、重复癌起源可能与多点癌变有关。故应详细检查，有其它合并癌否。 第 2 周 -医院何兰英医师- 内镜报告与体会 内镜所见：食管黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰，食管胃交界线距门齿约为38cm，贲门、胃底黏膜正常，胃体上部前壁可见一局限性病变(距门齿约41-45cm)，表面黏膜光滑、完整，质呈弹性硬，余胃体黏膜未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，幽门前区小弯侧局部黏膜可见糜烂灶，予以活检，幽门充血、水肿，所见十二指肠球部及降部黏膜正常。 内镜诊断： 1、胃体上部前壁局限隆起性病变，考虑为胃壁内或壁外占位，建议超声胃镜检查。 2、慢性非萎缩性胃炎，以幽门前区为著，建议结合病理，HP(-)。 心得体会：该患者胃镜下可见胃体上部前壁可见一局限隆起性病变，病变表面黏膜光滑、完整，质硬，考虑来源于肌层，建议完善超声胃镜检查以协助明确，病变性质考虑为胃间质瘤可能性大。 查阅中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会.版中国胃肠间质瘤诊断治疗共识：胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。对于局限性GIST和潜在可切除GIST，手术切除是首选治疗方法。手术目标是尽量争取R0切除。1.外科手术方式：（1）开腹手术：目前仍是GIST最常用的手术方法。区段或楔形切除是最常用的局部切除方法。手术切除应争取最小的手术并发症，尽量避免复杂手术或多脏器联合切除手术。对于涉及复发手术或器官功能保护的病例，推荐进行多学科专家组讨论决定是否进行术前伊马替尼治疗。（2）经直肠、阴道或会阴切除：对于位于直肠或直肠阴道隔的病灶，可考虑截石位下局部完整切除。（3）腹腔镜手术：近年来腹腔镜手术适应证不断扩大。在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑行腹腔镜切除。推荐位于胃大弯侧及胃底体前壁直径≤5cm的病灶可以考虑腹腔镜手术。空回肠GIST行腹腔镜手术的意义主要在于探查、定位。此外，位于直肠的小GIST也可以考虑腹腔镜手术切除。如GIST肿瘤需要较大腹部切口才能完整取出，不建议应用腹腔镜手术。由于肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，因此术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，且必须使用“取物袋”，以避免肿瘤破裂播散。2.内镜治疗：由于多数GIST起源于固有肌层，生长方式多种多样，瘤体与周围肌层组织界限并不十分清晰，内镜下不易根治性切除，且操作并发症的发生率高（主要为出血、穿孔、瘤细胞种植等），目前尚缺乏内镜下切除GIST的中长期安全性的对比研究，故不作为常规推荐。对于原发可切除GIST术后复发风险评估系统现常用美国国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）（改良版），风险度分级包括：极低、低、中等、高，主要依据：肿瘤大小、核分裂象计数(/50HPF)、肿瘤原发部位。不同风险度分级患者的随访不同。随访原则：GIST术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时行PET-CT扫描。①中、高危患者，应每3个月进行CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至5年；5年后每年随访1次。②低危患者，应每6个月进行CT或MRI检查，持续5年；③由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年进行1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描。 该共识对于位于胃的最大径线≤2cm的无症状拟诊GIST，应根据其超声内镜表现确定风险分级，不良因素为边界不规整、溃疡、强回声及异质性。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜，时间间隔通常为6～12个月。但实际在临床上，对于大部分患者要求切除，所以内镜下治疗胃间质瘤已广泛应用。所以需要更多的临床研究提高内镜下治疗的地位。 内镜所见：距门齿约为28-33cm11-5点位食管可见一浅表平坦型病变，表面粗糙、糜烂，碘染色阳性，NBI+放大示IPCL分型为B1型，部分为B2型，余食管黏膜粗糙，碘染色后散在阳性灶，予以活检，以距门齿约27cm11点位、38cm1点位为著，分别予以活检1块，贲门及胃底未见明显异常，胃体窦交界至胃窦部黏膜充血、粗糙，局部散在糜烂灶，于胃体窦交界大弯侧及胃窦前壁分别予以活检1块，幽门充血、水肿，所见十二指肠球部及降部未见异常。 内镜诊断： 1、食管浅表平坦型病变(距门齿约28-33cm)，考虑为早期食管癌或癌前病变，建议结合病理及超声内镜检查，可行内镜下治疗。 2、食管碘染色散在阳性灶(距门齿27cm、38cm)，建议结合病理。 3、慢性非萎缩性胃炎，以胃体窦交界至胃窦为著，建议结合病理，HP(-)。 心得体会：该患者食管浅表平坦型病变(距门齿约28-33cm)，考虑为早期食管癌或癌前病变。何为浅表性病变，是指内镜提示病变未穿透消化道管壁的黏膜下层时，即未浸润至固有肌层。浅表性瘤样病变为非梗阻性，患者通常无症状，常为偶然发现或在普查中发现。分型中为0型。有0-I型：隆起型，0-II型：浅表型，其中包括IIa-浅表隆起型、IIb-浅表平坦型、IIc-浅表凹陷型，0-III型：凹陷型。那么该患者为IIa型病变。 对于早期食管癌的内镜检查要点包括：1.强调白光下发现病变的能力；2.注意观察病变处食管壁活动度；3.NBI+放大内镜的应用；4.碘染色必不可少；5.不要遗漏食管上段病变。若怀疑癌性病灶时，应注意以下4点：1）边界形成；2）病灶中绿色可见分支血管消失；3）周围黏膜边缘隆起；4）血管图像向IPCL-IV和V-1转变。当碘染色后发现病灶呈粉红征、刀刻征、牛眼征时，则考虑为癌性病灶。 在行内镜检查过程中，当发现食管一处病变，同时需警惕其他地方也存在病变，该患者食管距门齿约28-33cm有一浅表平坦型病变，碘染色后食管距门齿约27cm11点位、38cm1点位也为不染区，同时胃体窦交界至胃窦部黏膜充血、粗糙，局部散在糜烂灶，所以我们不能因为发现一处病灶，对其他地方就走马观花，我们应仔细观察每一个地方，才能避免漏诊。 长按识别白癜风是什么症状北京治疗白癜风去哪家医院比较好
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