廖明砚●　●　●神经外科重症患者消化系统临床症状多见

神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应，激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱等。其中消化系统临床表现较为常见，如咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性溃疡以及肠道菌群失调，常导致营养不良和免疫能力下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。

我国一项多中心回顾性研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14d内上消化道出血的比例平均为12.9％，原发病后第1天的出血比例为6.8％，第7天的出血比例为11.3％，平均出血时间为原发病后3d。颅脑创伤后的应激性溃疡可累及食管末端、胃及十二指肠的近端，溃疡通常较深且具穿透性。应激性溃疡曾经是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发病率为16％～49％。因而，预防应激性溃疡是救治危重症患者不可忽视的环节。

诱发应激性溃疡的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源包括：①严重颅脑、颈脊髓外伤；②严重创伤、多发伤；③各种困难、复杂的手术；④严重心理应激；⑤心脑血管意外。以下危险因素会增加应激性溃疡并发出血的风险：①机械通气超过48h或接受体外生命支持；②凝血机制障碍或使用抗凝或者抗血小板药；③原有消化道溃疡或出血病史；④大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药；⑤急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；⑥急性肝功能衰竭或慢性肝炎；⑦急性呼吸窘迫综合征；⑧器官移植等；⑨存在三种及以上危险因素者出血风险更高。

颅脑创伤患者应激性溃疡的相关危险因素还包括颅内血肿、水肿体积、GCS评分（独立预测因子）；而颅内压增高被认为是与胃肠道出血相关的替代标志物。重型颅脑创伤（GCS≤8分）患者应激性溃疡的发生与高龄、血浆糖皮质激素水平的增高有关。

中华医学会神经外科分会颅脑创伤专业组颁布的《颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识》指出，脑创伤后应激性溃疡的发生机制包括：①应激状态下交感神经兴奋性增高；②神经内分泌失调；③颅脑创伤导致内脏低灌注与再灌注损伤；④颅脑创伤后的凝血功能障碍；⑤颅脑创伤后的营养不良。

神经外科重症患者除具有其他重症患者的代谢特点外还有特殊性，如多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；高代谢、营养需求更高；自主呼吸障碍会延长机械通气时间；多存在内分泌功能紊乱；部分存在应激性胃肠道功能障碍；存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。这些特殊性与应激性溃疡的相关危险因素重合度较高，这些无疑增加了应激性溃疡发病风险。

应激性溃疡诊疗关键在于预防应激性溃疡相关出血并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。积极处理颅脑创伤导致的颅内和全身性病理生理改变，减少导致应激性溃疡的危险因素，有效降低应激反应是防治颅脑创伤后应激性溃疡的最基本和最重要的方法。常用的应激性溃疡预防药物包括抑酸剂、抗酸剂和黏膜保护剂。

抑酸剂如质子泵抑制剂（PPIs）是目前预防应激性溃疡的临床一线用药（Ⅰ类推荐）。目前临床以质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑、奥美拉唑等）为主要的防治用药。常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，而黏膜保护剂则主要为硫糖铝和前列腺素E。由于疗效不如PPIs，目前已不推荐抗酸剂和硫糖铝作为临床应激性溃疡的预防用药。由于应激性溃疡的发生大多集中在颅脑创伤后3～5d，而药物的作用峰值通常出现在应激性溃疡发生的72h，所以PPIs应该连续使用3～7d，少数可延至2周。

对于已经发生应激性溃疡出血的患者，适当增加PPIs的剂量，同时进行胃肠减压并纠正凝血功能障碍，必要时应用生长抑素治疗。当患者隐血试验证实上消化道出血时，应给予PPIs和止血剂。严重的颅脑创伤患者伤后应立即开始静脉滴注PPIs，使胃内pH值迅速上升至4以上。至于何时停药，多以患者可耐受经胃肠营养治疗、临床症状好转或从重症监护室转入普通病房为停药指征。

医院房静远教授开展的动物研究“注射用艾司奥美拉唑钠对大鼠胃酸分泌作用的影响”结果表明，艾速平?与原研在大鼠体内抑酸疗效一致，胃内pH的差异不具有显著性。无论是低剂量组还是高剂量组，在5d和14d艾速平?对比原研抑制大鼠胃酸pH均无差异。

由邹多武教授团队进行的临床研究结果表明，国产注射用艾司奥美拉唑钠艾速平?与原研注射用艾司奥美拉唑钠抑酸效果一致，其起效时间快，用药后第1天，约1h即能达到pH＞4，并且维持胃内pH＞4或6时间与原研产品无统计学差异。当pH在1到4之间时，胃蛋白酶可溶解纤维蛋白血凝块；pH=4时，胃蛋白酶的活性明显降低，而艾速平?能较快使得胃内pH＞4，因此能使胃蛋白酶的活性迅速降低，在预防应激性溃疡和胃肠道出血时疗效有保障。

有研究表明二代质子泵抑制剂——艾司奥美拉唑能有效降低颅脑损伤术后消化道并发症和应激性消化道出血的发生率，且不良反应发生率低。由于艾司奥美拉唑抑酸起效快、作用时间持久、疗效强，因此可全面保护患者以预防和治疗颅脑损伤术后多种消化道疾病，从而改善患者生命质量。

随着重型颅脑创伤规范化救治水平的提高和抑酸剂的使用，应激性溃疡的发生率和病死率已明显降低。正大天晴生产的艾速平?（注射用艾司奥美拉）于年获批上市，不仅取得了化合物的合成方法专利，还获得了国家卫计委颁发的“重大新药创制”科技重大专项殊荣，其价格仅为原研产品的70%。相较而言，在抑酸效果一致的情况下，艾速平?更能减轻患者的经济负担，且药品质量稳定，在市场3年期间，已接受大量临床使用验证，更好的服务了中国本土患者，符合正大天晴乃至国家发展民族医药事业的发展愿景，增强了企业服务于国民的使命感与责任感。