大部分患者无症状,出现并发症时产生相应症状

病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗

憩室的诊断依赖于x线钡餐检查,如检查未发现憩室而出现下列情况时需重复钡餐检查:①1小时以上尚有钡剂滞留;②腔内有不规则图象内镜检查不易发现憩室,可能与憩室颈较窄,颈口难以充分张开有关,但对腔内憩室的诊断有意义憩室常与消化系统其他疾病同时存在,如有腹部症状应首先考虑由后者所致如消化道出血的患者发现存在十二指肠憩室时,仍必须作内镜检查和选择性动脉造影,以明确引起出血的真正部位及原因

无症状的憩室无须治疗,有症状者又与腹部其他疾患同存时,先治疗后者如果症状确系憩室所致者,则采用内科综合治疗,包括调节饮食,制酸解痉,体十二指肠球部溃疡a1位引流除非有难以控制的并发症或癌变,一般不考虑手术尤其是憩室周围解剖位置复杂时,手术更应慎重

(三)小肠憩室

憩室(diverticulum)是消化道的局部囊样膨出,有真性(全层膨出)和假性(仅有粘膜和粘膜下层膨出)两种,绝大多数憩室向消化道腔外膨出,极少数向腔内膨出,称腔内憩室多个憩室同时存在称为憩室病(diverticulosis),本病见于全消化道,以结肠最为常见、十二指肠次之,胃憩室最少见有症状或并发症时称为症状性憩室病(symptomatic diverticulosis)或憩室性疾病(diverticular disease),需要治疗

3.膈上食管憩室 在食管憩室中最少见,属假性憩室,位于食管下段膈上10cm处,男性多十二指肠球部溃疡a1见常伴食管痉挛、贲门痉挛、返流性食管炎或食管裂孔疝诊断依赖x线检查,ct检查可鉴别纵膈肿瘤、脓肿或裂孔疝,无症状者不需治疗,有明显症状如吞咽障碍、胸骨后疼痛及癌变者需作手术切除

3.获得性空回肠憩室 本病少见,x线钡餐发现率在1%左右,中年以上者多发,男性略多于女性空肠上段及回肠末端的血管较粗,血管粗大处肠壁肌层脆弱,故在这些部位尤其回肠上段较易发生憩室并发症的发生率为15%～30%男性多见,大多发生于10岁前,发生于一岁以内的占1/3当憩室突向肠腔内时,可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻,症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样异位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶,产生憩室消化性溃疡与出血,均是儿童病例常见的并发症90%的meckel憩室合并胃十二指肠球部出血的患者,憩室内均有异位胃粘膜存在由于异位胃粘膜对锝元素有浓聚作用,故可用99mtc扫描诊断本病,其特异性为88%憩室炎是成人meckel憩室常见的并发症,此种病例憩室颈狭小,引流不畅憩室无系膜附着,在腹腔内无固定位置,如位于右上腹,常误诊为胆囊炎;位于右下腹,类似阑尾炎,如在阑尾旁发生炎症,可穿孔形成憩室阑尾瘘

诊断常不容易,大多为无意中发现x线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影婴儿和儿童如有腹部症状,无痛性的消化道大出血,小肠梗阻或腹膜炎,鉴别诊断时均应考虑此病急性阑尾炎患者在手术时如发现阑尾并没有炎症,应探查有无meckel憩室出血者可作血管造影明确诊断meckel憩室引起并发症时应作憩胃十二指肠球部囊肿室切除

(二)胃憩室 常规胃肠钡餐检查的发现率为0.043%～0.1%绝大多数为单发直径2～4cm,最大10cm其中75%位于胃后壁贲门附近小弯侧,食管胃连接点下2～3cm以内是由于流经该处的食物压力较大,如局部胃壁纵行肌发育不良而形成的假性憩室其次发生于幽门区(15%～18%),是由于溃疡或肿瘤病变造成局部胃壁薄弱所致胃体胃底部较少见,多为胃外疾病引起的牵拉性真憩室胃憩室多见于30～60岁,女性略多于男性(占56%～68%),大多患者无症状,少数主诉饭后或平卧时有间歇性上腹部饱胀或下胸部疼痛,伴恶心、呕吐、烧心感,与食物在憩室内的滞留有关常见并发症为出血

(四)结肠憩室 在西方国家颇为多见,患病率随年龄增加而增长,40岁以下少见,60岁约30%,80岁以上约80%,而在亚非国家报道的患病率仅0.2%结肠憩十二指肠球溃疡a2室大多为假性,发病与长期摄入低纤维素食物及肠腔压力持续升高有关老年人易发与肠壁肌力减弱有关随着我国人民膳食结构改变,预计结肠憩室的发病率会增加西方国家75%～90%憩室发生在乙状结肠,亚洲国家报道70%～90%发生在右半结肠

2.食管中段憩室 较少见,为牵出性的真性憩室由于气管隆突下淋巴结结核或其他炎症病变与食管前壁产生粘连,牵拉食管全层所致憩室开口大,囊袋位置高于囊颈部,不易发生食物潴留,一般无症状,少数人有吞咽困难,极少数发生纵膈脓肿或食管气管瘘有症状者可予水囊或气囊扩张,无症状者不需要手术治疗

(一)食管憩室

诊断依赖x线钡餐检查和内镜检查贲门附近憩室的x线片可见胃粘膜皱襞经憩室颈部进入憩室内,据此特征可与胃溃疡相鉴别胃下十二指肠球部溃疡h1部的憩室需作病理检查以与恶性病变及穿透性溃疡相鉴别症状明显者经体位引留、低脂饮食、少食多餐等内科治疗未见改善,又不能除外恶性病变、或者发生大出血或穿孔等并发症时,需外科手术

1.咽-食管憩室(zenker憩室)在食管憩室中最常见,是食管腔内压力增高、局部肌力薄弱所致的后天性假性憩室上消化道钡餐检查时的发现率为0.1%,其中70%发生于70岁以上者男性约占2/3,多位于左颈部咽-食管连接区患者中食管裂孔疝的发病率明显高于正常人群

并发症发生率为5%,死亡率1/10000主要为憩室炎和出血

绝大多数患者无症状,约10%患者主诉上腹胀痛不适,伴恶心嗳气,饱食后加重,并发炎症或溃疡时,症状较重或持久憩室部位可有压痛、乏特氏壶腹周围憩室约有27%伴发胆石症,亦可十二指肠球部溃疡a1引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎其他并发症为出血与穿孔,均不常见出血可由于憩室粘膜糜烂或血管发育不良所致,也可因穿透附近的肠系膜血管引起穿孔可至门静脉、胆道或胰腺,引起脓肿十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻,引起饭后上腹饱胀绞痛,呕吐后缓解

治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液维持水电解质平衡,给予广谱抗生素如庆大霉素、氨基苄青霉素及甲硝唑7～10天,也可用第三代头孢霉素如脓肿形成,应在b超或ct引导下穿刺排脓弥漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能缓解的肠梗阻和结肠内脏瘘管者需要手术大多数患者经内科治疗后可以缓解,如内科治疗数天未见好转或复发者亦需手术治疗

1.憩室炎 结肠憩室颈部由于肠壁环肌收缩而受胃十二指肠球部溃疡压,易使憩室内物质潴留引起炎症因憩室壁仅有粘膜与粘膜下层,炎症很易扩散形成憩室周围炎及脓肿,亦可发生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎急性憩室炎的表现为急性腹痛发作,伴发热心悸,下腹压痛及反跳痛,酷似急腹症,可持续几小时或者数天下腹部可扪及炎性腹块部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进,并发腹膜炎后,肠鸣消失直肠指检触及脓肿或炎块有助于定位鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等憩室膀胱瘘时,尿中可出现大量红白细胞,b超检查有助于诊断腹部和盆腔的炎性肿块和脓肿,并与卵巢囊肿相鉴别如既往钡剂灌肠已显结肠憩室则有利于诊断,急性憩室炎早期不宜做钡灌肠,十二指肠球部溃疡药诊断有怀疑时可用水溶性造影剂,原则上在炎症消退后几周再做近年来盆腔及腹部ct越来越多地用于诊断有并发症的憩室炎病人,但肠周炎症、瘘管、窦道、脓肿和梗阻、急性憩室炎的诊断并不需要ct,如有以下情况,应进行ct检查:①急性期对憩室炎诊断并不肯定;②临床怀疑有脓肿或瘘管时;③急性期内科治疗并未出现明显效果;④患者应用免疫抑制剂,临床估价并不可靠;⑤右半结肠憩室炎或巨大憩室炎时

2.meckel憩室 为位于回肠末端的真性憩室,系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致男女发病率相同尸检中出现率为0.2%～4%,典型的meckel憩室呈指状,直径小于回肠,长约0.5～13cm,距回盲办2～200cm,平均80～85cm半数的憩室含有异位组织,其中70%～十二指肠球部溃疡s180%为胃粘膜,其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜

仅10%患者出现症状,表现为慢性间歇性左下腹疼痛,典型者主诉便秘伴腹部胀气及消化不良体检时左下腹可有压痛,扪及坚硬充满粪块的乙结肠,应与肠道激惹综合征作鉴别

单个性憩室多无症状,多发性憩室内有大量细菌繁殖时,可有消化不良症状,如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良,并出现消瘦、贫血和脂肪痢空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一并发症少见,有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿x线钡剂造影是有效的诊断措施无症状者不必治疗,凡出现严重并发症者应及时手术切除急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素(如庆大霉素、氯林可霉素等)及甲硝唑治疗由于吸收不良所致的十二指肠球部溃疡a1症状应对症治疗

1.十二指肠憩室 是小肠憩室中最多见的,人群中发生率2%～22%任何年龄均可发生,以50～60岁为多见腔外憩室较腔内憩室多见憩室可位于十二指肠任何部位,但以降部最多66%～95%发生于十二指肠内侧,与胆总管开口处2.5cm范围内,亦称为乏特氏壶腹周围憩室,与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关位于十二指肠球部的大多为假性憩室,由于球部溃疡痊愈后疤痕收缩及局部肠壁变弱所致,少数十二指肠憩室患者同时有胃、空肠、乙状结肠憩室

治疗以支持疗法包括输血为主持续出血者在肠系膜动脉造影时经动脉导管滴注垂体后叶素,50%的病人可有效地止血无效者可考虑手术治疗

消化道憩室病

钡剂灌肠有助于诊断,低张钡灌肠更易发现憩室单纯性憩室病不需要治疗,有胃十二指肠球部溃疡症状者治疗同肠道激惹综合征,粗纤维饮食可改善症状

临床表现为轻度吞咽困难,潴留在憩室里的食物可反流入口腔饭后及睡眠时易发生呛咳晚期表现有喉返神经受压引起的声音嘶哑,饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿块,按压时发出水过气声x线吞钡摄片可明确诊断憩室内发生癌肿者,需早期手术治疗

2.憩室出血 是老年人下消化道大出血中最常见的原因之一由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支,血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血,尤以右半结肠的憩室出血为多见出血大多为无痛性并不伴发憩室炎,常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内粪石直接损伤粘膜所致大量出血时患者可发生休克,多数病人出血可自行停止,同十二指肠球部溃疡图一憩室反复出血的情况罕见诊断依赖于血管造影及结肠内镜检查如出血已停止,应即行结肠镜检查,以除外直肠及结肠病变如出血持续存在,应行选择性肠系膜动脉造影,可与右半结肠粘膜血管发育不良或缺血性肠病所引起的出血相鉴别有时便血可由并存的结肠癌引起,需注意鉴别