克罗恩病（CD）是一种慢性炎症性肠道性疾病，临床症状以腹痛、腹泻、体重减轻为主，严重的影响了患者的生活质量。以乌司奴单抗为代表的白介素类生物制剂，作为全新的靶点，是全球唯一作用于IL12/23的全人源双靶向的新型生物制剂1，也是国外指南推荐用于中重度CD的一线治疗方案2。年3月乌司奴单抗在中国上市后应用于临床，现带来初始诊断CD累及十二指肠球部病变使用乌司奴单抗治疗的效果分析一例。

病例信息：

患者信息：男性，29岁

患者主诉：反复上腹隐痛伴腹泻2年，加重半年

现病史：

患者2年来无明显诱因下反复出现上腹隐痛，阵发性发作，空腹时多见，不伴明显嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，外院查胃镜提示“十二指肠球部溃疡”，长期口服“奥美拉唑胶囊”，近期服用中药调理，年4月外院复查胃镜“慢性浅表性胃炎”。同时伴大便次数增多，2～3次/天，黄色成型为主，内时可见黏液，无脓血。近半年腹痛腹泻加重，外院查肠镜提示“升结肠、横结肠、降结肠可见多发溃疡性病变，溃疡不规则，沿肠腔纵行排列趋势”。近期体重下降2～3公斤。

既往史：无特殊

个人史：长期国外留学经历。

查体：心、肺、腹无阳性体征。

辅助检查结果：

初诊肠镜：升结肠、横结肠、降结肠可见多发溃疡性病变，溃疡不规则，沿肠腔纵行排列趋势。病理（升结肠）：肉芽肿性改变。

末端回肠

回盲瓣

升结肠

横结肠

降结肠

直肠

胸部CT：未见明显异常；入院后完善辅助检查：血常规、肝肾功能、血脂、补体、免疫球蛋白、肝炎系列均正常；24小时尿白蛋白：mg/mL；血沉：35mm/H，CRP10.5mg/L；结核感染T细胞检测：阴性；ANA、DNA、ENA抗体、ANCA：均阴性；病毒系列：CMV（-）、EBV(-)；小肠CT：未见明显异常。

初诊小肠镜检查：多发口疮样溃疡结肠，纵行溃疡。

初步诊断：克罗恩病（A2、回结肠型、非狭窄非穿透、活动期）、慢性浅表性胃炎。

治疗方案：“能全素”全肠内营养、益生菌、“复方谷氨酰胺”保护黏膜治疗。

因尿蛋白升高，考虑药物副作用，停服PPI，康复新液黏膜保护。

年7月第二次住院

主诉：黑便2天

现病史：2天来出现解黑色成形便，每天1次，渐感乏力，有头晕，未晕厥。来院查血常规：血红蛋白93g/L。

辅助检查：

胃镜：浅表性胃炎、十二指肠球部、降段多发溃疡。与半年前外院胃镜十二指肠球部溃疡比较。在长期抗酸治疗的情况下，溃疡未见好转，考虑与CD引起的上消化道病变有关。

首次治疗前的胃镜

修正诊断：克罗恩病（A2、回结肠型+上消化道、非狭窄非穿透、活动期中度）

CDAI：

治疗方案：

由于患者存在发病年龄轻（40岁）、食管、胃、十二指肠病变、广泛性病变（病变累及肠段累计cm），符合早期积极使用生物制剂治疗的标准。同时，该男性患者对激素和免疫抑制剂的不良反应有所顾忌，且因工作繁忙对用药便捷性有较高要求。因此患者入院后选择接受在安全性和便捷性方面均有显著优势的乌司奴单抗治疗联合口服富马酸伏诺拉生片抑酸护胃。

随访记录：

治疗8周后：腹泻明显改善，大便1～2次/日，黄色成型，无明显黏液，CRP、血沉正常，尿蛋白阴性。

复查胃镜：十二指肠溃疡明显好转。

乌司奴单抗首次治疗后8周，十二指肠溃疡的愈合情况

患者顺利完成第2次乌司奴单抗治疗，治疗后无不适，考虑到十二指肠溃疡愈合，予以停服抑酸药。

治疗20周后：注射第3次乌司奴单抗前，患者复查。

胃镜：十二指肠糜烂（详见对比图）。

肠镜：回肠末端可见散在针尖样溃疡，回盲瓣呈唇形，横结肠可见疤痕性改变，全结肠散在针尖样溃疡，考虑克罗恩病（恢复期），存在黏膜愈合（详见对比图）。

胶囊内镜：全小肠散在阿弗他样溃疡。

对比图：

1．上消化道病变治疗前后对比

2．末端回肠及下消化道病变治疗前后对比

3．治疗前后炎症指标对比

病例分析：

目前指南推荐：在高危因素CD患者中，对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑予早期积极治疗（Topdown治疗策略）。近年来一些新型生物制剂在CD诊疗中取得了突破，其中乌司奴单抗是全球首个全人源双靶向拮抗白介素（IL）-12和IL-23的单克隆抗体，既能快速改善CD患者临床症状、又能长期持久控制炎症和病情，在安全性方面要优于抗TNF单抗，同时1年仅需4～6次皮下注射也具备很高的便捷性3-6，是对安全性有特定需求的CD患者以及处于人生特殊阶段的CD患者（比如学生、近期结婚需求、职业上升期等）的优选治疗方案。目前已在我国获批用于CD的治疗。

本例患者存在发病年龄轻、食管、胃、十二指肠病变、广泛性病变（病变累及肠段累计cm）等高危因素，符合早期积极治疗的标准，且十二指肠病变在常规的抑酸治疗情况下不愈合，出现了消化道出血的症状，此处消化道结构复杂，如没有很好地控制病变，手术的风险和难度也较大，需要强效快速控制CD的活动；同时患者对激素和免疫抑制剂的不良反应有所顾忌，同时因工作繁忙对用药安全性、便捷性均有较高要求，因此治疗团队选择起效快、持续维持效果好、安全性高的乌司奴单抗作为起始治疗，用药2次后十二指肠溃疡、小肠结肠溃疡均较前明显愈合，实现了在诱导治疗阶段体现的快速缓解特点，同时满足患者对治疗的需求，达到理想的治疗效果。

此病例另外一个亮点在于，对于累及十二指肠部位的CD病变，除了生物制剂治疗，还需合并抑酸治疗，同时兼顾考虑药物副作用。传统PPI的长期服用有可能出现尿蛋白升高的情况，可考虑更换新型抑酸药物如富马酸伏诺拉生片并加强监测。

病例提供医生

姚新宇

南京医科大学附医院消化内科主治医师、医学博士在读

常州二院炎症性肠病MDT团队成员

曾获第4届康哲杯IBD典型病例大赛苏南赛区三等奖等

科室介绍

医院消化科始建于上世纪70年代，目前是江苏省临床重点专科，有床位总数87张（城中+阳湖院区），具有现代一流的消化内镜中心，现为中华医学会内镜培训中心。医院领导高度重视和学科带头人黄锦教授共同努力下，科室综合实力有了长足的进步和发展，胆胰疾病、消化道早癌、炎症性肠病等亚专科发展蓬勃。常州二院炎症性肠病多学科（MDT）团队予年正式成立并开展。由消化科、肛肠外科、普外科、免疫科、影像科、病理科、营养科、药剂科、护理团队等专家共同会诊诊疗，已开设IBD专病门诊、IBD-MDT门诊，互联网IBD专病门诊，构建IBD医患

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