专家论坛

秦仁义，华中科技大学同医院胆胰外科主任，医院肝胆胰研究所副所长，国家二级教授，主任医师，博士，博士后，FACS,博士研究生、博士后导师。

国家自然科学基金评审专家,教育部留学回国人员科研启动基金评审专家,教育部科技奖励评审专家,国家科技成果奖评审专家,国际肝胆胰协会委员,中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主任委员,医院学会胰腺病专业委员会副主任委员、胰腺疾病微创治疗学组副组长,中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会常委、胰腺疾病微创治疗学组组长,中国抗癌协会胰腺专业委员会常务委员、胰腺微创学组副组长,中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员,湖北省医学会普外学会常务委员,湖北省胰腺外科学组副组长,湖北省胰腺病学会副主任委员。《中华腔镜外科杂志（电子版）》编辑委员。

胰腺手术通常被认为是腹部最复杂的手术之一,且术后并发症发生率高,致使微创手术在该领域的发展远远落后于胃肠外科。年,Gagner和Pomp[1]报道了世界第一例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD），率先实现腹腔镜技术在胰十二指肠切除中的应用。至年，LPD研究结果令胰腺外科医师感到失望，手术时间常常超过10h,比开放胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）有更高的并发症和病死率,因此在这10年，LPD没有出现单中心大样本的临床报告。年以来,随着腹腔镜胰腺外科技术和经验的不断积累,以及腹腔镜设备和器械的更新换代,LPD得到了较快发展,少数具有超过例LPD的胰腺外科中心的研究结果表明，其近、远期效果与OPD相近甚至更优[2-5]。与此同时,在年成功制定LPD手术专家共识的基础上,该手术在国内呈现出快速发展之势[6]。笔者团队自年7月成功开展LPD,至年7月，共成功实施超过例，总结LPD的临床实践经验如下。

一、组建开展LPD的团队

LPD的术中特点

①技术要求更高，包括对一助、扶镜手、洗手护士的技术要求；②术中风险更大，有时难以控制出血；③手术时间更长，尤其是开展LPD的早期。

LPD需要相对固定的团队

术者、一助、扶镜手、洗手护士和麻醉师。目的是为了手术安全，缩短手术时间，减少术中并发症。团队须熟练掌握OPD中钩突完整切除、消化道重建、血管重建技术，以及腹腔镜下精准分离、切割、缝合止血技术。如果术者既往有腹腔镜下胃肠道、肝脏、胆道手术等操作经验,可使术者对于LPD所需要的解剖、淋巴结的清扫等得心应手,可明显缩短术者对LPD的学习曲线。团队的默契配合对于LPD的重要性远超OPD,因为OPD中术者的丰富经验可以弥补助手经验的不足,但LPD中术者的丰富经验无法弥补助手配合不到位的情况。在开展LPD前,应进行充分地学习和交流,全程观摩有丰富经验的手术团队实施的LPD；邀请有丰富LPD经验的医师协助开展LPD或开展一定数量的LPD动物实验。

二、购置开展LPD的必需仪器和器械

仪器

2D或3D的高清腹腔镜或达芬奇机器人,气腹机（30～40L/min）,气腹压额定在12mmHg(1mmHg=0.kPa),超声刀,腔镜下冲洗设备。

器械

无损伤抓钳(2把)、分离钳(3把)、剪刀、持针器(2把)，电凝棒、电凝钩，直角钳，腔镜下的血管重建器械(bulldog)。

针线

3-0～6-0的带针血管缝线，3-0～4-0的带针可吸收缝线、倒刺线。

3D腹腔镜系统

是近年来新兴的腹腔镜技术平台。其通过构建景深及三维立体结构，还原真实的手术视野，除有利于初学者较快地度过学习曲线外，更重要的是为手术操作提供了较为精准的空间定位，使组织解剖层次更为清晰，利于腹腔镜下血管裸化、淋巴结清扫及消化道重建等操作。

三、严格选择LPD的适应证

在不同学习曲线阶段选择不同LPD适应证患者[7]。

初期

选择经病理检查证实的壶腹部恶性肿瘤，且无血管压迫或侵犯，体型胖瘦适中的患者（体质量指数在正常范围）；建议采用经皮经肝胆管引流(PTCD)减黄，不选择鼻胆管或内支撑架引流。

早期

可逐步扩展到十二指肠乳头部肿瘤、十二指肠肿瘤，胆总管下段的肿瘤，且无血管压迫或侵犯。

中期

可逐步扩展到无血管压迫或侵犯的胰头部肿瘤、胰腺钩突部肿瘤。

成熟期（30～40例）

可逐步扩展到胰头颈部肿瘤、联合血管切除修补或吻合的各种LPD。

四、选择合适的LPD路径和手术方式

经典的Kocher′s切口

对大多数壶腹部周围肿瘤的LPD都可经Kocher′s切口完成。初学者会感到一定的困难。

屈氏韧带切口（也称反Kocher′s切口）

由于经屈氏韧带切口显露的空间相对狭小，通常不采用此路径。只有在多次右上腹手术致Kocher′s切口显露困难时选择。

Kocher′s和（或）十二指肠水平部的联合切口（最佳的选择）此路径可用于多数LPD，尤其适合胰头、十二指肠较大肿瘤和多次右上腹手术致Kocher′s切口显露困难。笔者团队基本上都采用此路径进行根治性LPD。

具体步骤：将患者左侧倾斜，助手向上举起右半横结肠，此时可在横结肠系膜根部清晰地显露十二指肠的水平部，在其下缘切开后腹膜，游离十二指肠后方，向左可较容易地显露肠系膜上静脉（SMV）右侧和前方，向右可游离到十二指肠的外侧，向上沿下腔静脉、腹主动脉游离，直达左肾静脉的上缘。此时在横结肠的上方切开Kocher′s切口即可将胰头十二指肠完全游离和向左侧翻转。

全后腹膜动脉优先路径（totalposteriorapproachetoartery-first,TPAAF）

大多数的LPD都会用到这条路径，非常有利于胰腺钩突的切除。

具体步骤：助手将十二指肠降部和胰头向左侧掀起，牵拉后可很好地显露腹主动脉、SMA和腹腔干根部，术者可在患者右侧较容易地将SMA游离、悬吊、牵引，并从SMA根部的前方、右侧、后方向远端游离，离断由SMA主干或空肠动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉（IPDA）；随后在腹腔动脉干的下侧、右侧、上侧游离，直达肝总动脉的根部。

含义：①几乎所有的重要操作都在后腹膜路径完成;②胰头部供血动脉的根部均可在后腹膜路径优先离断，包括IPDA、胃十二指肠动脉（GDA）和脾动脉到胰头部的分支（钩突动脉等）。

优点：①可以首先明确肿瘤是否可切除，如果SMA和（或）腹腔干被肿瘤包裹、侵犯或16组淋巴结快速冷冻病理检查结果阳性可及时终止根治性手术。②肿瘤的切除线沿着SMA和腹腔干的前方、右后方、左侧（°或°）走行，可望提高R0切除率，保障肿瘤的根治性切除。③由于优先离断了胰腺的钩突系膜，有利于胰头、钩突与SMV之间的分离，并可减少待切除标本的出血量；若SMV主干及其分支撕裂发生大出血亦较易控制。

胰头供血动脉优先离断路径（devascularization-firsttopancreatichead，DFTH）

SMV被肿瘤明显压迫或侵犯的胰腺肿瘤，传统方法游离切除肿瘤时可能会引起SMV主干及其分支的撕裂而导致难以控制的大出血，尤其在腹腔镜下更难控制出血。因此，对SMV被肿瘤明显压迫或侵犯的壶腹部周围肿瘤，笔者采用腹腔镜DFTH的技术：优先游离SMA和钳夹离断IPDA后，离断胃，游离肝总动脉，钳夹离断肝总动脉的分支——GDA和胃右动脉，肝十二指肠骨骼化，离断胰腺，距屈氏韧带10～15cm处离断空肠。此时的待切除标本仍有动脉供血，如果游离受肿瘤压迫或侵犯的SMV仍有大出血的可能。因此，笔者认为从SMV远端的左侧由前向后、由下向上游离，在腹主动脉的前方离断待切除标本与腹腔干、肝动脉和脾动脉根部相连的所有组织，即可彻底阻断待切除标本的血供，并在门静脉、脾静脉和SMV的末端预留阻断带。

优点：①由于首先离断了待切除标本的所有动脉供血，可防止牵拉待切除标本过程中组织破损和血管撕裂出血，即使SMV主干撕裂出血也可收紧预留阻断带控制出血。因此，胰头部供血动脉优先离断技术可减少术中出血量，保证术中不会发生大出血。②在待切除标本零供血的状态下，组织张力明显降低，易将SMV从炎症粘连的血管沟中游离，也易与明显受压的肿瘤分离，并可清楚地辨别SMV是受肿瘤压迫还是侵犯。因此，胰头部供血动脉优先离断技术可减少血管的误切，缩短血管切除的长度。

DFTH非常有利于LPD,尤其适用于SMV或门静脉受压迫或侵犯的LPD。

经脾静脉断胰的胰头颈体供血动脉优先离断路径

肿瘤位于胰头颈部时，胰颈后方的隧道很难游离，也很难显露和解剖胰颈上方的肝总动脉。因此，笔者提出首先解剖、游离、悬吊胰体上方的脾动脉，然后在胰体的下缘游离未受肿瘤压迫的脾静脉前方，边游离脾静脉前方边离断胰腺，直达已游离的脾动脉。然后朝胰头方向游离已离断的胰体颈部，并从脾动脉根部向右寻找游离肝总动脉，悬吊肝总动脉后钳夹离断GDA和胃右动脉。

五、不同位置的肿瘤采用不同的手术方式

对胰腺肿瘤进行分型最大的意见就是根据肿瘤和血管的关系不同,为后续手术方式的决定和规范化打下基础。正如Bismuth-Corlette分型在肝门部胆管癌中的运用一样,不同类型的肝门部胆管癌在术前就有一个明确的手术方式,从而规范了肝门部胆管癌的手术治疗。我们将胰头癌分成5型,结合我们自己的手术经验和其他文献的分析,对每一类型的胰腺癌提出我们的建议[8]。

胰头部肿瘤,不伴有任何血管的压迫或侵犯(SMV或门静脉,SMA,HA,脾动脉或CA)。LPD建议采用TPAAF方法。

Ⅱ型

胰头部肿瘤仅有SMV或门静脉的压迫或侵犯;不伴有任何动脉系统的压迫或侵犯。LPD建议采用TPAAF＋DFTH方法。

Ⅲ型

胰头部肿瘤仅有动脉系统，如肠系膜上动脉的侵犯或压迫(＜°),但没有任何静脉系统的压迫和侵犯。LPD建议采用TPAAF＋SMV或PV优先游离或TPAAF＋SMA鞘优先游离。

Ⅳ型

胰头肿瘤合并有SMV或门静脉和肠系膜上动脉压迫或侵犯(SMA＜°)。建议选择OPD。

Ⅴ型

胰腺颈体部肿瘤合并有SMV或门静脉或脾静脉的压迫或侵犯;SMA和腹腔干(脾动脉＜°)的压迫。建议采用TPAAF＋S-DFPH的LPD或者腹腔镜全胰十二指肠切除术（LTP）。

基于TPAAF的手术方式应对不同分型的胰头癌的优点：①首先明确了肿瘤的可切除性；②经后腹膜路径优先离断胰头部所有供血动脉的根部，减少了出血量，防止了术中大出血，保障了术中安全；③达到了肿瘤切除的根治性，提高了胰头癌R0切除率；④可防止血管的误切和减少血管切除的长度。

六、如何预防和控制术中出血

开展LPD最可怕的是术中出血，更可怕的是控制不了出血。每位医师开展LPD或OPD都会发生术中出血，但不是每位医师都能及时地控制出血。预防和控制出血的措施如下。

选择正确的路径和进行技术流程的优化

传统的OPD技术流程并不完全适合于LPD,必须开发适合TLPD的技术流程，如SMA、腹腔动脉干优先游离解剖和TPAAF及DFTPH等方法。

熟悉胰腺周围血管的解剖

必须对胰腺周围动、静脉血管主干及其分支都要更加详细的了解和牢记在心，包括在术前对变异血管也必须了解。当胰头肿块局部侵犯门静脉-SMV或慢性胰腺炎与门静脉-SMV致密粘连时,为预防切除胰腺钩突引起大出血,应预置血管阻断带。发生大出血时,可提起出血点的上、下血管阻断带,应用bulldog阻断血管后进行止血。

必须把腹腔镜下的每个环节都当成重要步骤妥善处理以使整个手术过程视野清晰

如果整个手术过程中反复出血、止血和视野模糊不清，这必然会影响整个手术效果和延长手术时间。

腹腔镜下缝合打结的基本功必须扎实

对术者在腹腔镜下缝合打结的基本功要求极高，良好的缝合打结技术可以及时控制腹腔镜下的意外出血和缩短消化道重建、血管吻合时间。分离围绕肝动脉、肠系膜上动脉、上静脉和门静脉,不慎损伤可导致严重大出血。当不慎出血时,需及时钳夹或压迫出血点,以免视野消失。随后助手操作吸引器显露出血点,通过钛夹或用5-0Prolene线缝合止血。

七、选择简单有效的消化道重建方式

消化道重建尤其是胰肠吻合是LPD的关键环节，是导致LPD发展缓慢和阻碍其普遍开展的重要因素之一，亦是导致LPD手术时间明显长于OPD的重要因素。为了解决这个问题，笔者根据胰腺质地和胰管大小将胰腺分为3类（型）并针对每类胰腺设计了不同的吻合方法：①固定式胰管空肠吻合，用于质地硬或软而韧、胰管直径3mm以上的Ⅰ类胰腺。②置入式胰管空肠吻合，用于质地硬或软而韧、胰管直径3mm以下的Ⅱ类胰腺[9]。③结扎式胰胃吻合，适合质地脆而不能缝合打结或胰管太细而找不到的Ⅲ类胰腺，此类胰腺极为少见[10]。绝大多数（99%）的胰腺断端均可采用置入式和固定式胰管空肠吻合，且使腹腔镜胰腺吻合时间明显缩短（20～30min），胰瘘发生率明显降低，还可防止胰肠吻合口的出血。

置入式或固定式胰管空肠吻合符合人体解剖，胰腺断端被空肠浆肌层紧贴封闭，防止了胰腺断端的出血。胰腺断端空腔脏器封闭型即胰管空肠吻合(缝合或不缝合胰管)必将成为大多患者优先选择的方法。胰腺断端空腔脏器游离型，即胰肠吻合或胰胃吻合应为备选吻合技术，因为我们有可能遇到找不到胰管的胰腺或遇到胰腺脆得难以缝合的时候。

八、及时中转开腹

必须明确,患者的安全及获益应永远摆在第一位。中转开腹是LPD术中安全保障的最后一道防线。每一台LPD都必须有中转开腹的思想和器械准备。LPD出现以下情况应及时中转：①患者难以耐受气腹；②恶性肿瘤侵犯胰头区域以外，且在腹腔镜下难以明确切除范围；③出血难以控制；④病灶显露极度困难；⑤手术区域因严重慢性炎症导致切除极为困难；⑥血管侵犯范围大，难以在腹腔镜下完成血管重建；⑦术中消化道重建困难或无法完成。

LPD具有很高的难度,腹腔镜下胰腺的切除和消化道重建是关键难点,因此要求术者具备充分的开放手术经验、高超的腹腔镜技巧。目前国内外也只有少数大的肝胆胰微创中心常规开展完全LPD。笔者认为,LPD术中探查、手术入路具有特殊性,经过不断优化腔镜手术流程,提高腹腔镜操作与技巧,培养一批相对固定配合的团队,加强围手术期的管理,就有可能缩短成功开展LPD的学习曲线,促使其广泛开展。LPD有望成为胆总管下段、壶腹部周围肿瘤及早期胰头癌的常规术式。

参考文献（略）

（收稿日期：-12-18)

（本文编辑：薛瑞华）

田锐，秦仁义.如何安全稳步地开展腹腔镜胰十二指肠切除术[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,11(6)：-.

征稿征订

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