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插文音乐 点击收听 江医院 邹绍静医师 内镜所见：食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿约为42cm。贲门粘膜光滑，反转观察贲门无明显松弛。粘液池浑浊，胃底、胃体至胃窦多发咖啡斑呈条形分布，胃壁皱襞柔软，蠕动及扩张良好，胃窦粘膜充血，散在片状及结节状糜烂，NBI观察前壁侧MS欠规整，活检1块。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部粘膜散在充血，球后及降部未见明显异常。 内镜诊断：慢性萎缩性胃炎伴胃窦多发糜烂结节 病理回报后随诊 十二指肠球炎HP（-）。 患者胃窦部多发糜烂结节伴萎缩，多发糜烂时要注意排除早期胃癌，在萎缩背景下早期胃癌多为分化型，多点活检待病理结果是诊断的金标准，GIF胃镜有双焦点的功能，NBI下一键切换到近对焦模式，依次观察结节糜烂灶，可以观察微血管和微腺管的结构，从而鉴别慢性胃炎胃炎和早期胃癌，下面介绍一下放大内镜对胃部早期肿瘤诊断的理论。 胃部放大内镜基础的诊断体系是八尾建史的VS理论，即微血管（MV）及微表面（MS）结构分型（VS分型）。微血管三种形态规则、不规则、缺失；微表面三种形态规则、不规则、缺失，胃早癌的两大判断指标：一个是微表面结构(S)，一个是微血管结构(V)，任何一个出现不规则或缺失的异常表现再加分界线（DL）的出现均可拟诊早癌。还有一个重要的理论是小山恒男的PIT-VILLI理论。小山教授认为在胃内最主要的腺体结构在镜下可分为胃底体的腺体小坑样结构-PIT；胃窦的绒毛状结构-VILLI；内镜下重点观察腺管结构的改变，其次结合血管改变，来做综合判断。胃的放大内镜另一个重要理论是八木一方提出的，从血管形态分型入手，结合WZ的不同表现而形成自己的体系。在胃早癌的诊断体系中VS理论是所有研究的基础，其他两种理论可以说是VS理论的延伸和细化，三大理论各有各的优势和侧重点，在胃早癌的内镜观察中都仍然是紧紧围绕着那两个关键因素：表面结构和微血管。所以在实际运用中，我们要综合分析，上面这例患者出现MS的异常，已取活检待病理结果证实我们的内镜分析。 内镜所见：食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿约40cm。贲门粘膜光滑，反转观察贲门无明显松弛。 粘液池胆染，胃底、胃体粘膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好，胃角粘膜光滑，胃窦粘膜细结节样，散在充血。幽门圆，开放尚可。 十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。 内镜诊断：慢性非萎缩性胃炎 颗粒性胃炎 HP（+++） 根除HP治疗 患者胃窦部粘膜细结节样改变，散在充血，幽门螺杆菌检测强阳性，需根除HP治疗，HP感染是影响人类健康的最常见的慢性细菌感染之一，根除H．pylori的目的是治愈消化性溃疡和降低终生胃癌风险，患者胃窦部细颗粒样改变有可能和HP感染有关，根除以后内镜下改变有可能逆转，也就是所说的除菌后胃，色调的逆转等改变。根除幽门螺杆菌的方案世界胃肠病学组织全球指南指出，一线治疗方案：三联疗法：PPI+2种抗生素：阿莫西林和克拉霉素．或甲硝唑和克拉霉素，疗程7-14天；四联疗法：PPI+铋剂+2种抗生素：阿莫西林和克拉霉素．或甲硝唑和四环素，疗程同上。如治疗失败．可考虑行抗生素敏感性试验：如有可能，避免使用本地区幽门螺杆菌耐药的抗生素。疗程结束后停药两周，最好一个月，可行C13或C14呼气试验观察治疗效果，如根除，疗程结束。如根除失败，可行补救方案，不同药物组合重复治疗PPl+四环素+铋剂+甲硝唑*10d；PPl+阿莫西林+左氧氟沙星*10d。观察治疗效果。 山医院 李安庆医师 内镜所见：距门齿约为27-28cm8-9点位食管可见一浅表隆起型病变（0-IIa型），病变表面黏膜充血、粗糙且可见异常角化，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处食管壁活动度好。距门齿约为30-32cm6-9点位食管可见一浅表平坦型病变（0-IIb型），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处食管壁活动度好。食管胃交界线距门齿约为38cm，交界线上移1cm,贲门可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变（距门齿约为39-41cm，0-IIa+IIc型），病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂，BNI+放大示分界线+不规则表面微结构及微血管构造。贲门功能欠佳，胃底及胃体未见明显异常，胃窦粘膜充血、粗糙，幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：1.贲门浅表隆起+表浅凹陷型病变（距门齿约39-41cm），考虑为早期贲门癌，建议行内镜下治疗。 2.食管浅表隆起型病变(距门齿约为27-28cm)，考虑早期食管癌，建议内镜下治疗； 3.食管浅表平坦型病变（距门齿约为30-32cm），建议内镜下治疗； 4.食管裂孔疝 心得体会：本例病人通过内镜NBI+放大检查贲门局部腺管结构消失，血管增粗、紊乱、变形，有明显分界线，食管病变为B1型，通过以上基本可以判断为早期胃癌、食管癌。IPCL分型可有效地帮助我们进行疾病良恶性及浸润深度的判断。我们应在白光常规检查的诊断基础上，结合放大及电子染色技术来进行浸润深度的诊断。IPCL分型：1：TypeA血管形态没有变化或轻微变化，IPCL没有变化或轻微变化，提示为正常区域。2：TypeB血管形态高度变化。B1表现为扩张、蛇行、粗细不同、形状不均一的成攀样异常血管，病变常浸润至m1,m2；B2血管不再成攀，提示病变浸润至m3，sm1；B3为高度扩张的不规则血管，提示病变已达sm2。此患者食管病变放大内镜提示B1型改变，适合内镜手术。 本例患者为多发原位癌，目前认为消化道多发癌、重复癌起源可能与多点癌变有关。食管多发癌中，癌灶多位于中段，中、上段癌多为早癌，为多发爱以贲门部-体、角部好发，主、副癌多为进展期癌。这就要求我们在内镜检查时应细致观察全程上消化道，不能仅满足于第一癌灶的发现，对可疑病灶，尤其是孤立性隆起、糜烂、充血等病灶应多块、多方位、深挖式活检。 内镜所见：距门齿约为30-35cm4-6点位食管呈瘢痕样改变，瘢痕表面粘膜充血、粗糙，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处食管腔未见明显狭窄，内镜可顺利通过。于食管黏膜粗糙且碘染色后可见散在阳性灶（于距门齿37cm11点位取活检1块），食管胃交界线距门齿约为39cm，贲门及胃底未见明显异常，胃角至胃窦粘膜充血、水肿、粗糙（于胃角、胃窦小弯偏后壁处分别活检1块），幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：1.食管壁瘢痕样改变（距门齿约为30-35cm），考虑为治疗后改变，建议密切随访，定期复查胃镜。 2.食管碘染色后散在阳性灶（性质待病理），必要时可考虑内镜下射频消融治疗。 3.胃角至胃窦黏膜充血、水肿、粗糙（性质待病理），HP(-) 心得体会：本例病人是食管早癌ESD术后1年复查胃镜，手术处有明显瘢痕改变，未见复发。于食管黏膜碘染色后仍有散在淡染区，建议可行内镜下射频消融治疗。查找文献报道射频消融术是针对食管轻中度异型增生患者的一种微创治疗手段，它采用高频射频波破坏食管的内皮细胞，导致其发生热损伤，当食管内皮的异常细胞或癌前细胞被破坏后，在原来的位置上正常的组织可以再生修复。内镜下射频消融术是治疗Barrett食管以及食管早期癌的一种安全、有效、可靠的新方法,患者依从性较好,且疗效明确而持久,手术并发症可控制。相比传统手术具有独特优势,但其难度以及风险均较高,需要手术者有丰富的内镜操作经验。须严格掌握适应证及个体化考虑患者的潜在状况,术中精确操作,术后进行严密观察及正规治疗,并进行规律性的随访。 医院 金爱云医师 内镜所见：食管粘膜粗糙，碘染后可见散在碘染阳性灶，以距门齿约为30cm6-8点位及34cm2-4点位为显著（分别活检2块及1块），食管胃交界线距门齿约41cm，本门至胃底可见一凹陷型病变（0-III型，距门齿约为42-45cm），病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂且覆以白苔（活检3块），病变处胃壁僵硬，胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、粗糙、局部糜烂（于胃窦前壁近小弯活检1块）。幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：1.贲门至胃底凹陷型病变（性质待病理，距门齿约42-45cm），考虑为早期癌变，建议本院超声内镜检查。2.食管散在点染色阳性（性质待病理），可考虑内镜下射频消融治疗3.慢性萎缩性胃炎（性质待病理），以胃窦为著，HP（-）。 心得体会：此类病人胃镜检查发现贲门至胃底凹陷型病变，考虑早期胃癌，根据巴黎分类标准,对早期胃癌的大体形态进行分类，分为隆起型（0-I）、平坦型（0-II）和凹陷型（0-III）),此裂病人胃镜白光下可见病灶凹陷，分型为凹陷型。凹陷型早期胃癌内镜下表现包括：1.病变凹陷面内粘膜粗糙、糜烂，正常胃粘膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃粘膜结构，而这种表现往往预示为分化差的癌；2.凹陷表面粘膜可表现为充血、发红，亦可变现为粘膜褪色，或者红白相间，偶尔有出血；3.病变部位僵硬，伸展性较差；4.病变周围粘膜凹凸不平，可见“蚕食样改变”，周围粘膜可隆起，隆起周围粘膜皱襞肥大，中断甚至融合。该患者凹陷病灶充血发红且病变部位僵硬，符合0-III型。通过该患者病情的发现及老师的知道，突医院对早癌的认识是缺失的。早癌得发现仅仅是一个开始而已，比如这个病人早癌病灶发现，接下来需要经病理检查、超声内镜、色素内镜、ME-NBI内镜等一系列精细检查来进一步明显病灶情况，再根据情况制定下一步治疗方案，治疗后复查、随访等。上消化道癌早诊早治是一个复杂且任重道远项目，而早癌的发现是一切的开始，所以早癌发现是我们内镜医生必须要掌握的技能，由此才能实现“发现一例早期癌，就等于救人一命，就等于幸福一个家庭”这个“三个一工程”。 内镜所见：胃体上部前壁近贲门可见一大小约为3.0cm*3.0cm的局限性隆起（距门齿约为37-40cm），隆起宽基地无活动性，隆起表面粘膜尚光滑、完整，隆起处质似呈弹性硬，隆起处随心跳呈波动感。超声内镜检查：隆起处可见一横截面积大小约为30.9mm*27.9mm的低回声占位，病变回声欠均匀，部分层次可见无回声区域，病变边界尚清楚，病变主要起源于固有基层，部分层次与肝脏左叶关系密切，边界欠清楚，超声探头探测范围未见明显肿大淋巴结。 内镜诊断：1.胃体上部前壁近贲门局限性隆起（距门齿约为37-40cm），隆起处低回声占位并可见无回声区域，间质瘤恶性变？病变主要起源于胃壁固有基层，建议外科会诊，可考虑超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）以明确诊断；2.部分层次与肝脏左叶关系密切，边界欠清楚，肝脏来源待鉴别。 心得体会：此患者胃镜检查发现胃体占位，且为粘膜下占位隆起，光通过胃镜观察无法了解病变情况。此时超声内镜的应用解决了难题，随着内镜设备的进步，超声内镜也逐步成为内镜医生必须掌握的技术。超声内镜可对消化道管壁粘膜下生长的病变性质进行鉴别诊断，并可对消化道肿瘤进行术前分期，判断其侵袭深度和范围，鉴别溃疡的良恶性，并可诊断胰胆系统肿瘤，特别是对于较小肿瘤精确度高，对慢性胰腺炎等诊断亦优于其他影像学检查。超声内镜可将消化道壁分成五层(与其解剖结构相对应)，可轻易分辨出壁内肿瘤的生长层次，五层结构中任一层次的中断及异常变化可判断肿瘤浸润的深度。对于食管、胃、十二指肠及结直肠生长的粘膜下肿瘤，超声内镜是诊断消化道粘膜下肿瘤的金标准，可以通过肿瘤起源层次、大小、回声特点等初步判定肿瘤性质，可以鉴别消化道的隆起是否粘膜下肿瘤或壁外病变压迫所致。此病人通过超声内镜明确占位来源于胃壁固有基层，且中心部分超声无回声区可能坏死液化，由此诊断考虑间质瘤恶性变可能？同时也能知道下一步诊治，包括内镜下穿刺活检、外科手术等。 医院 李靖医师 内镜所见：距门齿约24cm7点位食管可见一大小约为1.2cmx1.0cm的局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面粘膜略粗糙但尚完整，隆起处质地稍硬。超声内镜检查示：病变处呈低回声，回声均匀，大小约5.3x4.6mm，病变边界清楚，病变主要起源于食管壁粘膜层，病变处食管壁的粘膜下层，固有肌层及外膜清晰，连续，完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。 贲门至胃体小弯及前后壁可见一凹陷型病变（距门齿约42—47cm），病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂，病变处胃壁稍僵硬。超声内镜检查示:病变处胃壁增厚，主要以胃壁粘膜层和粘膜下层增厚为主，最厚处约4.2mm，病变处的胃壁的其余各层尚清晰，连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。 镜下诊断： 1、贲门至胃体凹陷型病变（距门齿约42—47cm），考虑为癌，病变主要位于粘膜层和粘膜下层，建议外科会诊，必要时可考虑内镜下治疗。 2、食管局限性隆起（距门齿约24cm），考虑为食管平滑肌瘤，病变主要位于食管壁粘膜层，建议密切追随、定期复查或行内镜下治疗。 心得体会： 早期胃癌（earlygastriccarcinoma）：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌，判断早期胃癌的标准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移，而是其深度。在我国常见的癌症中，胃癌的死亡率仅次于肺癌、肝癌和肠癌。由于８０％的早期胃癌患者没有明显的症状，故胃癌有“隐形杀手”之称。因此，揪住胃癌的“狐狸尾巴”，早发现、早治疗就显得至关重要了。其实，只要稍加留意，胃癌还是有征兆可寻的。症状一：胃部疼痛，症状二：食欲减退、消瘦、乏力，症状三：恶心、呕吐、呕血、便血，此外，患者如出现腹泻、便秘、胃下部不适、按压上腹有深压痛及轻度肌紧张等症状，也可视为胃癌的早期信号，应及早进行全面检查。 综上所述，胃癌的隐蔽性主要体现在以下两个方面： 第一，早期胃癌患者８０％没有症状，少数患者即使有症状也是一些非典型性症状，如食欲不振、腹部不适等。这些症状极易同胃炎、胃溃疡等胃病相混淆。因此，患者千万不要简单地根据一些症状来判断自己的病情，更不可自己到药店买药治疗。 第二，以胃外表现为主的胃癌，易被忽视。胃癌的胃外表现主要包括：以卵巢转移为首发表现，胃肠道的症状不明显；以肝转移为首发表现，胃癌的肝转移率为４５.９％～４６.５％；以体表淋巴结肿大为首发表现，后才查出胃癌。 因此，需提醒人们，在平时的生活当中，要注意对胃癌的预防，比如：养成良好的饮食习惯，定时定量饮食，少吃或不吃腌菜、油煎食物，多吃新鲜蔬菜和水果等。高危人群一定要养成定期检查身体的习惯，以便早发现，早治疗。 有的患者认为胃切除之后就不会再得胃癌了。其实不然，胃在被大部分或早期胃癌的治疗目前仍以开放性手术治疗为主，依据癌的部位及病灶大小不同，可采用近端或远端胃大部切除或全胃切除，淋巴结清除范围：局限于粘膜内的早期胃癌可只清除第1站(D1)，侵及粘膜下者应作第2站淋巴结清除(D2)。其预后较好，术后5年生存率为93.7％。 早期胃癌的治疗目前仍以开放性手术治疗为主，依据癌的部位及病灶大小不同，可采用近端或远端胃大部切除或全胃切除，淋巴结清除范围：局限于粘膜内的早期胃癌可只清除第1站(D1)，侵及粘膜下者应作第2站淋巴结清除(D2)。其预后较好，术后5年生存率为93.7％。 早期胃癌术后复发及远处转移的发生率较低，文献报道小于5％，故术后一般不需化疗。伴有胃周淋巴结转移的早期胃癌病人术后复发及远处转移的发生率较高，应给予化疗，并定期随访。 内镜所见：食管粘膜稍粗糙，食管胃交界线约为40cm，贲门至食管下段局限性瘢痕样改变（距门齿约为39—43cm），瘢痕表面粘膜充血、粗糙、局部仍可见溃疡，瘢痕处食管及贲门环形下载，普通内镜无法通过。在征得病人及家属同意后，行内镜下水囊扩张，扩张顺利，扩张后未见明显出血、穿孔等，扩张后内镜可顺利通过。余所见未见明显异常。 镜下诊断： 1、贲门至食管下段瘢痕，瘢痕局部溃疡（距门齿约39—43cm），考虑为治疗后改变，瘢痕处狭窄，行内镜下扩张。 2、建议禁食1天，卧床休息1天。 3、建议密切观察病情，对症治疗。 心得体会： 上消化道狭窄是指上消化道因良、恶性病变或手术瘢痕而引起，通过屏障使食物，往往会导致完全或不完全的上消化道梗阻患者吞咽困难程度不同，导致摄食、消化和吸收，营养不良、水电解质紊乱、消瘦、恶病质、死亡。常见的食管狭窄是炎性狭窄发生于部分食管吻合口狭窄，复杂的上消化道狭窄部分，需要手术，但手术风险大，预后差，虽然近年来开展全胃肠外营养（肠外营养），可以延长生命，但生活质量低，成本高。 有文献表明，选择恰当的扩张方法是治疗成功的关键。狭窄扩张前均应行上消化道钡餐造影和胃镜检查，以了解狭窄部位、长度、程度、走向等。探条的扩张力强而持久，但需导丝引导，易过度损伤而导致穿孔。球囊的扩张力均匀，且在内镜直视下操作，安全可靠；但扩张力相对较弱，难以持久，狭窄易复发，对于严重狭窄和长度大于6cm狭窄效果不佳嗍。上消化道狭窄以探条扩张为首选，尤其适合于严重狭窄，癌性狭窄、使用吻合器术后、食管上段狭窄等，但前提是引导导丝能通过狭窄部；对于导丝难以通过的狭窄（如偏心、成角畸形）、远端狭窄（如输出襻狭窄）、狭窄处薄弱易穿孔者等，则首选球囊扩张内镜下扩张治疗上消化道狭窄相对于外科手术，方法简单，并发症少，疗效显著。但操作前应严格掌握胃镜检查禁忌症，操作时切忌粗暴，扩张过程中应依次从细径开始，逐级加大外径，同时密切观察患者反应，必要时立即停止操作，以防止并发症的发生。 长按白癜风专业治疗如何识别白癜风症状
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