金巍巍，陈科，牟一平．再谈腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与展望[J]．中华外科杂志，，58（1）：42-47．

金巍巍　陈科　牟一平

｛医院胃肠胰外科　浙江省胃肠病学重点实验室｝

腹腔镜手术具有切口小、视野清楚的特点。胰十二指肠切除术切除过程复杂，对消化道重建的技术要求高，术后并发症多且凶险。年在美国学习期间，我们亲身体验到腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）在MayoClinic等医学中心已经成为常规术式。年我们在《中华外科杂志》发表了《LPD的现状和展望》一文[1]，增强了国内外科医师对LPD的信心，LPD在国内逐渐发展和成熟起来。现总结6年来LPD的主要进展，并展望今后LPD的发展趋势。

目前，大宗LPD病例的中心基本分布在美国、中国、韩国和印度，在我国以杭州、广州、武汉、医院为主。近些年LPD的例数不断增多，许多改良技术被陆续报道。

（一）LPD例数快速增长

LPD首先在美国发展起来，根据美国国家住院样本数据库数据显示，—年仅4.4%的患者接受LPD，从年至年LPD的比例由3.2%增至6%[2]。根据美国国家癌症数据库（NationalCancerDatabase，NCDB）数据显示，年1月至年12月9%的胰腺癌患者接受LPD；而到年，胰腺癌患者接受LPD的比例达21.4%；开展LPD的单位也从年的家增至年的家[3]。

年，韩国Song等[4]报告—年在其中心有例患者接受了腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术；截至年9月，该中心的LPD例数达例，其总体并发症及主要（Clavien-DindoⅢ~Ⅴ级）并发症发生率分别为37.2%和4.8%，54例（10.8%）患者发生B级或C级胰瘘，90d病死率为0.6%（3例）。

年，印度Senthilnathan等[5]报告了例因恶性肿瘤接受LPD的患者资料，其总体并发症发生率为29.7%，围手术期病死率为1.53%，胰瘘发生率为8.46%，住院时间（8.0±2.6）d。年，该团队关于LPD与开放胰十二指肠切除术（openpancreaticoduodenectomy，OPD）的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）结果表明，二者总体并发症、术后出血、胰瘘及胃排空延迟等发生率的差异均无统计学意义，而LPD患者住院时间明显缩短[6]。

—年我国一些中心尝试施行LPD，但多为个例。年以来，我们提出基于"五孔法"套管分布优化的LPD手术流程[7]。此流程以门静脉-肠系膜上静脉为轴线，从左到右、从前到后、从足端至头端，即"NoBack"路径，缩短LPD手术时间至4~5h，使之可常规开展。据不完全统计，目前至少有医院、华中科技大学同医院、医院、医院等中心的LPD例数超过例，医院、医院、福建医院、医院、医院、医院等超过例。医院、医院等地级市的医疗中心超过例。LPD例数的快速增长提示其技术已经成熟，且安全可靠，可复制、可推广应用。

（二）LPD手术方式的改良及拓展

随着LPD的逐步开展，国内外学者对LPD的切除和重建方法进行了改良和创新。根据腹腔镜操作的三角原则，美国普遍采用"六孔法"入路，主刀医师在患者两侧来回移动。我们根据中国人的体形特点，结合腹腔镜胃癌手术和胰腺中段切除、胰肠吻合重建的经验，将入路改良为基于单一主操作孔的"五孔法"。主刀医师固定站于患者右侧，避免移动超声刀等设备，节省手术时间，并减轻护理工作量。当肿瘤巨大、显露困难，或与门静脉-肠系膜上静脉等血管粘连时，术中极易发生大出血。对此，在切除过程中，应改变LPD手术入路，并以安全为主，简单的部分先行，受粘连的门静脉-肠系膜上静脉远、近端预先置入血管阻断带，使术中出血变为可控，必要时可行小切口辅助，即"EasyFirst"策略[8]，以使困难的LPD成为安全术式，并为扩大（联合）切除提供技术基础[9,10,11]。

此外，医院彭兵教授提出了"双主刀"模式[12]，充分发挥助手的主动性，使腹腔镜下止血和缝合的操作更容易，特别有助于联合血管切除重建[13]。医院王巍教授通过胰腺局部解剖，构建了胰腺血管三维模型，提出钩突切除时系膜薄层化处理的策略[14]。Gumbs和Gayet[15]报告了先通过Kocher切口游离SMA再后腹膜入路的操作顺序。华中科技大学同医院秦仁义教授也极力推荐此入路。医院戴梦华教授根据胚胎发育过程中胰头十二指肠的旋转过程，提出了"胰头半旋转动脉优先入路的LPD入路"[16]。医院谭志健教授通过对50多例胰腺进行局部解剖，提出了"NoTouch"原则的LPD手术入路。总的看来，手术入路和流程主要与肿瘤大小、位置、与重要血管的关系，也与患者体形、套管分布及医师习惯和经验有关，还与对胰腺局部解剖的深入认识有关。

胰瘘是LPD术后的危险并发症，极易继发腹腔感染和出血。胰肠吻合是LPD的关键步骤，关系到患者的术后安全。许多学者相继提出了一针法[17]、贯穿胰腺纵向"U"形缝合[18]等多种胰肠吻合方法。但这些重建方法基本上是操作技巧的不同，还均为胰管-空肠导管对黏膜吻合，应从注重机械愈合转向生物愈合，密封性、血供和张力三者必须兼顾。

随着外科技术的提高，良性或低度恶性肿瘤，近年来主张行功能保留术式，如对胰头部的良性肿瘤，行保留十二指肠胰头切除术。对十二指肠间质瘤或神经内分泌肿瘤，进行保留胰头的十二指肠切除术。目前，腹腔镜保留十二指肠胰头切除术和保留胰头十二指肠切除术均可顺利进行[19]。可见，对于胰头及壶腹周围肿瘤，通过腹腔镜可精准实施手术，实现器官功能保留。

（三）LPD的围手术期效果微创优势明显

LPD具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少，患者疼痛轻、恢复快等优势，尤其在高龄患者中的优势更明显。Chapman等[20]比较了NCDB中接受LPD的75岁以上胰腺癌患者与75岁及以下胰腺癌患者的围手术期资料，前者90d病死率低于后者（7.2%比12.2%，P=0.），两组在再入院率、住院时间、切缘、淋巴结获取等方面的差异均无统计学意义；LPD组总体生存时间长于OPD组（19.8个月比15.6个月，P=0.）。Croome等[21]分析了单中心例LPD与例OPD数据，前者可以更快开始术后辅助化疗（48d比59d）。LPD可减少手术医师与患者体液接触的机会，减少医师的术中意外伤害。

LPD的近期肿瘤治疗效果也获得了肯定。Asbun和Stauffer[22]对比53例LPD和例OPD的临床效果，发现LPD组平均获取淋巴结23枚，OPD组16枚，差异有统计学意义。Croome等[21]的分析结果表明，LPD组（例）和OPD组（例）治疗胰腺癌术中分别获取淋巴结21.4枚和20.1枚、阳性淋巴结比例分别为73.1%和72%、R0切除率分别为77.8%和76.6%，差异均无统计学意义（P值均0.05）。Delitto等[23]报告了壶腹周围恶性肿瘤行LPD和OPD的对照研究，LPD组（52例）平均获取淋巴结23枚，平均阳性淋巴结3.1枚；而OPD组（50例）平均获取淋巴结20.8枚，阳性淋巴结3.1枚，两者差异无统计学意义；LPD组R0切除率为90.4%，高于OPD组的74%。Sharpe等[3]统计了—年美国的例LPD和例OPD治疗胰腺癌的资料，两组肿瘤大小、肿瘤分期无明显差别，LPD组获得了更多淋巴结（18枚比16枚）可见，从淋巴结个数、淋巴结阳性率及切缘情况来看，LPD可以达到与OPD一样的治疗效果，甚至获得比OPD更好的结果。LPD的淋巴结获取率和R0切除率等肿瘤治疗近期效果肯定。

（一）LPD的技术难度与学习曲线

年，荷兰的vanHilst等[24]进行的一项LPD和OPD安全性及临床疗效的多中心RCT研究被提前中止。该研究从年5月至年11月共纳入99例病例，其中LPD患者50例，OPD患者49例，中期资料显示，LPD组术后90d病死率为10%（5例），而OPD组为2%（1例），虽差异无统计学意义，但出于患者安全性考虑，该项多中心RCT研究被提前中止。此事引起社会和业界重新思考有无必要开展LPD及如何开展。

分析了以上研究的病例资料，可以发现LPD组5例死亡病例中，2例为术中血管损伤（肠系膜上静脉或肠系膜上动脉），2例为术后出血（分别为术后第9天及术后第13天），1例为术后C级胰瘘。OPD组1例死亡病例为术后第14天出血所致。然而，针对该项临床实验的手术视频的分析提示，至少22%的手术视频被评级为平均水平以下。可见，研究中LPD术者可能尚未度过LPD学习曲线。

LPD手术步骤复杂，切除和重建所需的技巧可谓集腹腔镜技术之大成。组织分离、淋巴清扫、血管剥离、小血管止血的精准缝合、胰肠吻合及胆肠吻合所需的多角度调针等均是成功开展LPD的必要条件。根据美国癌症数据库，从单位而言，开展例数少单位其并发症发生率和病死率明显高于高流量单位[25,26,27]；从个人而言，不同手术经验背景的术者学习曲线也不同，不同阶段开展的LPD结果也不同[4,28,29]。LPD术前的培训非常重要。美国[30]和荷兰[31]等已逐步开展系统性的腹腔镜培训，包括基础训练、VR模拟培训、三维模型培训、视频学习、导师现场指导等过程。但在国内，系统性的培训仍然欠缺。

（二）LPD的肿瘤学远期效果

长期生存是恶性肿瘤患者接受手术的根本目的，自然成为评价所有治疗手段的主要指标。Croome等[21]的报告显示，对于胰腺导管腺癌，LPD组（例）和OPD组（例）的总体生存率无差别，而LPD组的无瘤生存率则高于OPD组。Kantor等[32]对比了美国国家癌症数据库—年因胰腺癌接受LPD（例）和OPD（例）的患者数据，两组总体生存期类似（20.7个月比20.9个月）。Song等[4]的资料表明，LPD治疗胰腺癌、胆管癌、壶腹癌和十二指肠癌的5年生存率分别为37.4%、63.2%、78%和88.9%，但其肿瘤分期限于Ⅰ、Ⅱ期。但目前仍缺乏有关LPD和OPD治疗恶性肿瘤长期生存方面的前瞻性多中心RCT研究。

近年来，我国接受LPD的患者呈快速增长趋势。随着超高清、三维、4K等腹腔镜设备的出现、新型手术器械的研制，LPD将会得到进一步发展。

（一）外科创新IDEAL框架指导的LPD发展方向

外科创新的IDEAL框架指新术式从个案报告，到术式优化、标准化，再进行回顾性和大宗病例分析，开展多中心RCT研究，最后推广应用后仍需监测统计（数据库）。自年首例LPD报告以来，其手术方法已基本建立，亦有大宗病例报告，RCT研究也已经开始。今后的工作重点应该是建立数据库，开展多中心RCT研究或真实世界研究。近年来兴起的真实世界研究，更符合伦理原则，也有待开展。

（二）重视新生代LPD能手的培训

LPD手术难度高，学习曲线长。秦仁义教授团队统计了我国年1月至年8月我国16家中心例LPD患者的临床资料，提示LPD学习曲线的两个峰值分别为40例和例[28]。面对如此长的学习曲线，LPD的人才培养和推广应用备受担心。在我国，部分LPD成为常规手术的中心，一批几乎没有OPD主刀经历的LPD术者已经成长起来，使LPD得到进一步推广应用和可持续发展。要顺利完成LPD并保证患者术后安全，LPD术者需要精细解剖分离、避免损伤血管（尤其是异位血管），具有处理术中意外出血（止血）和完成高质量重建（胰肠吻合、胆肠吻合）的能力。我们团队的经验是，在手术流程标准化的基础上进行阶梯式培养。先观摩手术和手术录像，并参与手术视频剪辑，以熟悉LPD的手术方法和术中处理技巧；再通过腹腔镜模拟设备训练腹腔镜下切除、缝合等技能；再在上级医师的严密监视下，从腹腔镜胃手术开始，从胃肠吻合、钩突切除，到胆肠吻合，直至胰肠吻合，该阶段的关键是上级医师要全程严密监督指导，保证手术质量，实现手术同质化。

（三）术前三维重建评估，选择入路，避免损伤异位血管

肝动脉是肝脏的营养血管，胆管上皮细胞基本依靠肝动脉供血。一旦肝动脉损伤，极易发生胆管缺血、胆肠吻合口漏、肝脏缺血坏死、肝脓肿等并发症。传统OPD术中肝动脉损伤的发生率为0.5%~2.7%。Crocetti[33]等分析了例胰十二指肠切除术患者资料，其中44例（15%）存在异位肝右动脉，11例因术中动脉损伤而进行重建。异位肝右动脉的存在会延长手术时间，增加术中出血量，延长住院时间。

LPD术中无法对动脉进行触摸，肝动脉尤其异位血管的损伤概率可能会增加，如何避免异位肝动脉损伤是一个需要重视的问题。Ogiso等[34]提出了后入路以减少异位肝动脉的损伤。术前CT血管成像可以清晰显示腹腔器官的血管，有助于避免术中损伤，但色彩比较单一。术前三维可视化技术可以充分显示胰周血管的分布、走行及其与病灶的关系，可以清晰显示胰周血管变异情况，并可对任意的重建结构进行自由组合、拆分及透明化，可帮助医师更加准确地进行术前评估。

（四）LPD与加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）

ERAS是近些年外科学的研究热点，ERAS的实施大大缩短了OPD患者术后的康复时间[35]。如何对LPD患者实行ERAS，使患者进一步快速康复，是LPD面临的新课题。我们团队LPD术后常规不留置胃管，让患者早期进食、早期活动，这是本团队成功完成92岁高龄患者LPD的技术基础之一[36]。

（五）肿瘤新辅助或转化治疗后LPD

随着对肿瘤的进一步认识，肿瘤新辅助化疗或转化治疗，续贯手术已成为肿瘤治疗的新热点[37,38]。LPD是否适用于这些新辅助化疗或转化治疗后的患者目前尚无文献报道。本团队少量实践经验提示，LPD对新辅助化疗或转化资料后评估可手术的患者技术上安全可行，但其肿瘤治疗效果仍需进一步研究。

综上所述，近年来LPD技术已经成熟，优势基本确立，在部分中心成为常规术式，病例数快速增长，已进入临床推广应用阶段。其关键是如何规范培训、缩短学习曲线。在术式标准化基础上阶梯式培训，运用模拟训练缩短学习曲线，有助于培养新生代LPD能手。LPD的肿瘤治疗远期效果有待多中心RCT和真实世界研究验证。将ERAS、新辅助化疗和三维血管重建等新理念、新技术综合运用到LPD的临床中，将进一步发挥LPD的优势。

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[1]牟一平，金巍巍.腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与展望[J].中华外科杂志，，51(4)：-.DOI：10./cma.j.issn.-..04..

[2]TranTB，DuaMM，WorhunskyDJ，etal.Thefirstdecadeoflaparoscopicpancreaticoduodenectomyintheunitedstates:costsandout

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