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借用韩广森教授的一段话开篇：“肝门有三虎：肝总动脉、门静脉和胆总管；肝门也有三狗：胃右血管、胆囊动脉和胆总管”。打虎先打狗，狗打跑了虎也就好处理了。事实上在肝门淋巴结清扫的过程中，让外科医生棘手的意外损伤和出血多数情况下并不是“肝门三虎”，而是“肝门三狗”。 我认为这句话说得栩栩如生，非常便于理解肝门各解剖结构的关系。 那么三条狗先打哪一个狗呢？俗话说枪打出头狗，哦！应该是出头鸟！不过今天就先打个出头狗好了…… 哪一个狗先出头呢！仔细研究肝门就会发现------胃右血管这个狗先出头。为什么呢？一是：自前方打开肝十二指肠韧带被膜就会直接看到裸露迂曲的胃右血管，几乎在所有病例中胃右血管的前方是没有淋巴结的（无论是肿大和不肿大的淋巴结均没有），而在其它肝门区域都可能存在需要清扫的淋巴结。这条狗一打跑，十二指肠就可以从球部离断了，一旦十二指肠被离断，整个肝门就会曝露在术者直视下，清扫将如探囊取物。 No12组淋巴结包括12a（肝固有动脉周围淋巴结），12p（门静脉周围淋巴结）和12b（胆总管周围淋巴结）。通常说来12a是D2根治术需要清扫的范围，而12p和12b属于第三站淋巴结。 下图显示12a、p、b的具体范围： 我们将肝门淋巴结清扫的过程分为两个过程： 一是淋巴结清扫战场的开辟，主要是三个离断：①胃右血管的离断；②十二指肠的离断；③肝胃韧带的离断。 下面是淋巴结清扫战场开辟的三个操作步骤的截图： 二是淋巴结清扫的全面开展，其顺序是：①胆总管前外侧入路沿胆总管外侧和后侧壁解剖将12b组淋巴结自胆总管分离；②继续向内侧分离，将12p自门静脉后侧分离至门静脉内侧缘；③自前方清扫12a周围淋巴结最后将整个12组淋巴结自门静脉内侧移除。 下面是淋巴结清扫操作顺序的截图： 上一张清扫完的效果图： PS: 使用剪刀锐性清扫不会引起淋巴漏或出血等其它副损伤，肝门部除胃网膜右血管需要结扎外，其它淋巴结清扫过程中的渗血会自然止血，无需电凝或结扎。如果肝门部出现持续渗血不止的情况除非损伤了“肝门三虎”，否则一定是淋巴结清扫的不彻底，残留有淋巴脂肪组织，遇到肝门部持续渗血怎么办？通常你需要把出血的地方清扫掉就OK了。 有句话是怎么说的！需要处理的血管都是有名的血管，无名的血管都不需要处理。 有时无名的血管也会出血啊？ 那是你不知道它的名字！ 哦！ 看到这里你是不是对肝门淋巴结的清扫信心满满的了？勇士们，挥舞你手术中的剪刀出发吧！让那些在淋巴结中藏匿的肿瘤细胞都闻风丧胆、落荒而逃，杀它个片甲不留！ 点击标题下方蓝色字体“普外博士赵玉洲”白驳风长春白癜风专科医院
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