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点击上方“互联网外科学院”即可订阅 虽然微创技术在腹部外科领域取得了很多成绩，但由于胰腺手术操作较复杂及胰腺解剖位置较特殊，其腹腔镜应用依然存在较多困难。达芬奇机器人手术操作系统的出现在一定程度上弥补了腹腔镜手术缺陷。笔者在完成了余例复杂机器人肝胆胰手术基础上，利用达芬奇机器人系统对1例胆管中下段癌并门静脉侵犯的患者进行了联合受侵门静脉切除重建的胰十二指肠切除术，现报道如下。 一资料与方法1.一般资料：患者为男性，37岁，主因“皮肤巩膜黄染20d”。术前MRI示胆总管胰腺段占位（图1），血清总胆红素.3μmol/L，直接胆红素.2μmol/L。术前诊断胆管中下段癌，行机器人胰十二指肠切除术。 2.方法：麻醉后取低腿截石位，镜孔位于肚脐右下方，纵行切口，机器人1臂位于左侧腋前线附近，2臂位于肚脐水平锁骨中线处，3臂位于右侧肋缘下腋前线附近，助手孔位于肚脐的左下方。 首先打开胃结肠韧带，行Kocher切口，离断大小弯处血管弓，直线切割闭合器离断远端胃，部分清扫肝十二指肠韧带及腹腔干附近淋巴结，妥善处理胃右动脉和胃十二指肠动脉。于胆囊管水平上方离断胆总管，上端切缘送冰冻病理，报阴性切缘，逆行游离胆囊，将胆囊和肝外胆管逆行游离，发现门静脉受侵犯约2cm，如果根治须行门静脉切除重建。继续离断胃肠干静脉，打通胰后隧道，电凝钩离断胰腺。 翻起结肠及网膜，游离空肠起始段，距屈氏韧带约10cm处紧贴肠壁离断空肠系膜，继续行Kocher切口，将胰头十二指肠背侧及下方完整游离，自肠系膜下裂孔将空肠起始段拉向右侧，直线切割闭合器离断空肠起始段，电凝钩合并超声刀精确解剖钩突。 LigaSure联合可吸收夹处理钩突左侧血管，注意保护肠系膜上动脉，自下向上完整切除钩突及门静脉、肝总动脉及腹腔干旁淋巴结（图2），使用镜下“哈巴狗”将受侵门静脉上下端钳夹，切除约3cm门静脉（图3），整块切除胰头十二指肠及受侵门静脉标本。使用5-0Prolene线行门静脉端端吻合（图4），血管缝合完毕后开放门静脉。 机器人下完成胰肠、胆肠和胃肠吻合术，4-0Prolene连续缝合胰肠后壁，胰管内置，继续缝合胰肠前壁（图5）。胆肠吻合使用5-0Prolene连续缝合，胃肠使用切割闭合器吻合，开孔处4-0Prolene联合缝合关闭。标本装入一次性取物袋，撤除机器人操作臂，机器人扶镜下冲洗手术区域，胆肠下方留置引流管2根，自3臂腹壁戳孔处引出，胰肠吻合口上下方各留置引流管1根，自2臂腹壁戳孔处引出。纵行扩大镜孔，钝性分开腹直肌，完整取出标本，分层缝合取标本口。 二结果整个手术持续时间6h，术中出血量ml。术后腹腔超声检查提示门脉血流通畅。患者术后4d拔除胃管，术后6d进食，术后8d拔出腹腔引流管，术后10d出院。 三讨论胰腺手术复杂，多需消化道重建，腹腔镜下操作困难、耗时，安全性欠佳。自2年Melvin等首次报道了机器人系统辅助下的胰腺切除术以来，机器人胰腺手术报道逐渐增多，大有超过腹腔镜手术的趋势，临床对于机器人胰腺手术的认可度显著高于腹腔镜胰腺手术，尤其是涉及消化道重建的胰腺手术，如胰十二指肠切除、中段胰腺切除等。现已有少量研究表明机器人胰腺切除术在并发症发生率、肿瘤远期预后等方面与传统开腹手术并无明显差异，而在术中出血量、术后住院时间等方面明显优于开腹手术。笔者对比了机器人及常规腹腔镜胰十二指肠切除术的淋巴结清扫，认为前者更具优势，其范围可大可小，安全有效，胰肠、胆肠和胃肠吻合安全、可靠，显著优于腹腔镜操作，但在标本切除方面，机器人手术是否具备优势仍有待商榷。 联合门脉切除重建的胰十二指肠切除术因其肿瘤侵犯门静脉，镜下标本切除困难增加，术中重建血管技术要求极高，目前国际上鲜有报道。笔者在积累了丰富的机器人手术经验和技巧后顺利完成此例手术，证明了手术技术可行性，但其安全性及对预后的影响还需大样本量病例对比研究证实。 机器人胰腺手术现已得到了不断拓展和创新，其优势逐步显现。相信随着机器人系统的更新换代，医师技巧的提升，机器人胰腺手术可能成为大部分胰腺外科治疗金标准术式。 作者：刘荣宋昱垚赵国栋高医院肿瘤外二科 通讯作者：刘荣，主任医师，博士研究生导师，主要从事肝胆胰微创外科研究 原文出处：刘荣,宋昱垚,赵国栋,等.联合门静脉血管切除重建的机器人胰十二指肠切除术个案报道[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,,9(2):-. 互联网外科学院由医生移动协作平台技术服务商——北京和缓医疗科技有限公司提供技术支持，通过互联网技术，实现更加便捷、高效的外科培训学院官方-转5 学院官方什么治白癜风北京治疗白癜风的费用
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