衡人社发16号

关于印发《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病实施办法》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、工业新区组织人事劳动局、滨湖新区组织人事劳动局、市直各部门、市医保中心：

现将《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。

年11月21日

HFS--

衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病实施办法

根据《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（衡政[]78号）、《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（衡政办[]43号）文件的规定，为妥善解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需求和有效控制基金的不合理支出，结合我市实际情况，制定本办法。

一、申报范围

本办法适用于衡水市城镇职工基本医疗保险参保人员中患有门诊特殊疾病的人员。

门诊特殊疾病是指经指定定点医疗机构或专家组鉴定，并经市、县市区医保经办机构审核的，严重影响生活质量，需长期门诊治疗的一些特殊疾病，包括门诊慢性疾病和门诊重症。

（一）门诊慢性疾病

1、神经系统疾病：（1）脑血栓形成后遗症（2）脑栓塞后遗症，（3）脑出血后遗症（4）蛛网膜下腔出血后遗症(5)帕金森氏综合症（6）重症肌无力

2、心血管疾病：（1）高血压Ⅲ期（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭（4）心脏支架术后（5）心脏搭桥术后（6）心脏起搏器安置术后(7)心脏瓣膜置换术后（8）心脏射频消融术后

3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭（2）尿毒症的一般治疗（3）肾移植的一般治疗

4代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风（3）甲状腺功能异常（甲亢、甲减）

5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）胃及十二指肠溃疡（5）慢性萎缩性胃炎（6）肝移植的一般治疗

6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）特发性血小板减少性紫癜（3）骨髓增生异常性综合征

7、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）类风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎（4）干燥综合征（5）白塞氏病

8、骨科疾病：（1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄

9、严重精神病：（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病：1、老年性痴呆2、脑动脉硬化所致的精神病

10、周围血管疾病：（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞

11、特殊型银屑病进行期：（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病

12、呼吸系统疾病：（1）慢性阻塞性肺疾病（2）肺心病（3）肺结核（4）支气管哮喘（5）肺纤维化

（二）门诊重症疾病

1.恶性肿瘤

2.尿毒症门诊透析

3.肝、肾移植术后服用抗排异药

4.血友病

二、鉴定机构

根据医疗机构技术力量和意愿，由市、县市区人力资源和社会保障行政部门从二级及以上医疗机构和其它具有资格的医疗机构中择优确定门诊特殊疾病鉴定机构，并向参保人员公布，供参保人员选择。

三、申报程序

（一）持有与申报病种相关的二级以上定点医疗机构住院病历的参保患者可随时申报，原则上应到属地鉴定机构或市级鉴定机构鉴定。

1.领表。参保人在衡水市人力资源和社会保障网自行下载《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》，或医院的医保科领取《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》，咨询政策、申报病种及诊断标准。

2.填报。申报人应认真阅读填报说明，比照诊断标准，完整填写《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》。

3.初审。申报人携带社会保障卡、鉴定资料，到指定申报病种科室，由指定的特殊疾病鉴定专家结合申报人提供的申报材料及临床症状，确定是否需要辅助检查，同时确定辅助检查项目。

4.检查。根据鉴定专家开具的辅助检查申请表到相应科室进行检查，辅助检查科室设专人负责对患者进行人、卡核对并签字确认。经身份核对后，由辅助检查科室专家根据检查申请单项目对患者进行检查并签字确认。

5.鉴定。鉴定专家根据申报人的检查结果及诊断标准进行鉴定，形成鉴定意见，并确定治疗方案，由鉴定专家小组组长核准后签字确认。鉴定申请表一式两份，鉴定机构、医保经办机构各一份。

6.上传。医院于每月30日前（逢节假日顺延）将本月鉴定结果及治疗方案上传参保地医疗保险经办机构，医疗保险经办机构于次月10日前（逢节假日顺延）将上月鉴定通过人员名单报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

（二）没有住院病历或通过住院病历不能认定申报病种的患者，由所在单位持相关资料到参保地医保经办机构集中申报。市医保经办机构于每年4月份和10月份集中组织申报鉴定工作；各县市区可结合本地实际自主安排，每年至少于10月份组织一次申报鉴定工作。

1.领表。申请门诊特殊疾病的参保职工，可在市人力资源和社会保障局网站下载《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》或到参保地医保经办机构领取。

2.填报。由单位统一组织，按已开展的门诊特殊疾病病种范围逐项据实填写《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》（2份），交参保单位医保专管员。同时上交近期彩色正面1寸照片3张、身份证复印件1份；参保单位对职工所填内容进行确认后，在表格、身份证复印件上盖章，填写《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表》（2份，盖章）；并在规定时间，将上述资料报同级医保经办机构。

3.体检。各级医保经办机构根据申报情况，医院，组织申报人员进行体检，并通知参保单位，由参保单位负责通知本单位申请门诊特殊疾病的参保职工。

申请门诊特殊疾病的参保职工需同时持本人医保病历本或医保卡（社会保障卡）、身份证及检查表格，在规定时间内，医院进行检查，逾期未参检的，视为自动放弃门诊特殊疾病资格的认定。检查结果与申报材料一并作为鉴定依据。

参保职工可根据本人病情，结合医师意见，自主选择检查项目（如因检查项目不全使鉴定工作难以确定时，责任由参保职工自负）。检查所需费用由参保职工个人负担，检查结果由各级医保经办机构统一领取。

4.鉴定。根据参检人员情况，由医保经办机构从专家库中抽取专家组成鉴定小组，医院出具的检查结果与本人上报病历材料一并进行鉴定，并出具鉴定结论。

5.公示和备案。医保经办机构需将鉴定通过人员名单在衡水人力资源和社会保障网上进行公示，公示期不少于5个工作日。公示期满后，于10个工作日内报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

四、享受待遇时间

门诊重症自鉴定通过之日起享受待遇，通过住院病历确认的门诊慢性疾病自鉴定通过次月起享受待遇，通过其它检查等方式集中鉴定的慢性病分别于7月1日和下年度1月1日起享受待遇。

五、建立退出机制

对门诊特殊疾病实行动态化管理,建立相应退出机制。各级人力资源和社会保障行政部门要加强对门诊特殊疾病鉴定工作的监督，市人力资源和社会保障行政部门要组织专家评审小组不定期对市直和各县市区鉴定机构的鉴定结论进行抽检，抽检发现病情不符合鉴定结论的，责令医保经办机构取消该参保职工门诊特殊疾病待遇，并依法追究鉴定机构及相关人员的责任。

各级医保经办机构要对部分经治疗可好转或基本治愈的病种加强病情跟踪和定期复检。除高血压、糖尿病、血友病等经治疗无法治愈的病种外，其他门诊慢性病患者应每四年参加一次复检。复检由各级医保经办机构具体组织实施，复检人员需提交与病种相关近期住院病历、近期治疗方案等相关复检材料，并由鉴定专家根据复检材料确定是否需要进行辅助检查。鉴定专家组根据本人提交材料及辅助检查情况出具复检结论。复检通过人员其复检费用由统筹基金支付，复检未通过人员其复检费用由个人自付。无故不参加复检或复检发现病情已不符合鉴定条件的，停止该参保职工门诊慢性疾病待遇。

已鉴定为特殊疾病的参保人员，有下列情况之一的，终止其享受特殊疾病待遇的资格。

（一）所患特殊疾病痊愈的；

（二）退出基本医疗保险的；

（三）自动放弃享受特殊疾病待遇的；

（四）一年及一年以上未报销门诊特殊疾病费用的；

（五）违反医疗保险管理规定弄虚作假、骗取医保基金的。

六、门诊就医购药管理

（一）定点。门诊特殊疾病患者可到所属区域任意一家门诊特殊疾病定点医药机构，持鉴定专家开具的治疗方案就医购药。门诊重症医院就医购药，中药饮片只能在中药饮片定点购药。门诊特殊疾病定点及中药饮片定点名单另行公布。

（二）定治疗方案。门诊特殊疾病人员在门诊特殊疾病鉴定时，由鉴定专家确定治疗方案。病情发生变化，原治疗方案需要调整时，必须到原鉴定机构诊治、由原鉴定专家组成员重新确定治疗方案，并上传当地医保经办机构，原治疗方案取消。门诊特殊疾病患者需要特殊检查时，应填写门诊特殊疾病患者检查治疗申请单，由接诊的医保医生填写，医院医保科盖章留存备查。

（三）定量。定点医疗机构医师根据认定的病种按照《处方管理办法》规定用药，病情与药量相对稳定的病种，一次购药量一般不超过一个月。

（四）报销范围。门诊特殊疾病用药和诊疗项目报销范围，按市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

（五）报销标准。门诊特殊疾病统筹基金起付标准为元，符合基本医疗保险规定的医疗费用，超过起付标准的部分，门诊慢性疾病统筹基金支付70%，参保职工个人自负30%；门诊重症按住院标准报销。

（六）限额管理。从年1月1日起对门诊慢性疾病实行按病种限额支付管理（病种限额附后），对经鉴定确认的慢性疾病参保职工按其病种限额报销。对同时患有两种及两种以上病种的，每增加一个病种以其中最高的限额值为基数增加20%计算报销限额，在一个参保年度内，最高不超过元。在参保年度期间进入门诊慢性疾病管理的，从享受待遇之日起，将限额分解到月，按比例进行计算（心脏支架术后患者首年度单独执行元限额，不与其它慢性病病种合并计算，首年度待遇享受时间从慢性病鉴定通过次日起至次年同日止）。门诊慢性病费用单独执行限额管理，不和住院治疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。

三大重症（尿毒症，肝、肾移植术后，恶性肿瘤）不规定相应病种最高支付限额，门诊重症费用和住院治疗费用累计超过职工基本医疗保险基金年度最高支付限额的进入大额报销。

（七）就医购药流程。在定点医药机构就医购药应出示社会保障卡、开具的处方（含处置检查申请单等），然后持社会保障卡办理缴费。正常缴纳医保费的参保人员只结算个人应负担部分，统筹基金支付部分由定点医药机构与医保经办机构结算。

（八）外诊外治。因本地治疗条件所限、需转外地诊治的，经定点医疗机构医保部门和医师批准，并到医保经办机构备案，原则上应到三医院就医购药。外地购药量原则上最多不超过一个月，特殊情况可提供书面申请，最多放宽到两个月。所发生的医疗费用，先由个人垫付，每月1-10日到参保地医保经办机构报销，报销时需提供《衡水市城镇职工门诊特殊疾病外诊、外治、外购审批表》、医院机打票据、费用明细、检验化验报告单、处方等。

（九）异地安置人员管理。统筹区域内异地安置人员，可在居住地门诊特殊疾病定点医药机构就医购药，在参保地经办机构办理备案手续的实行即时结算。统筹区域外异地安置的退休人员、外派机构工作人员需在当地就诊治疗的可在居住地选择一家医院，报医保经办机构备案。先由个人现金垫付医疗费用，再由本人或代理人到参保地医保经办机构按规定办理审核报销。

七、鉴定机构管理

（一）鉴定机构应建立健全门诊特殊疾病鉴定的具体流程和办法等管理制度，加强对鉴定专家的培训和考核，及时将鉴定结论通过信息系统及时上传至医疗保险经办机构，同时做好鉴定资料的档案管理。

（二）鉴定机构应组织相关人员认真核对特殊疾病鉴定患者身份信息，组织鉴定专家按照规范程序和实际情况出具鉴定结论，不得影响鉴定专家的工作独立性和公正性。

（三）鉴定机构违反鉴定纪律，组织或授意鉴定专家出具虚假鉴定结论的，一经发现，暂停直至取消其鉴定机构资格，并按照有关规定进行处理。

八、定点医药机构管理

（一）门诊特殊疾病定点医药机构由各级医保经办机构根据医疗机构及专家水平择优确定，并报市人力资源和社会保障行政部门备案，定点医药机构名单在市人力资源和社会保障局网站进行公告。

（二）原来已经取得门诊特殊疾病定点资格的医药机构，可先纳入,完善退出机制，规范门诊特殊疾病定点管理。

（三）医院要为门诊特殊疾病患者开辟绿色通道，对于不涉及检查和更改处方仅是办理常规购药的患者，免收挂号费。

（四）定点医药机构应为门诊特殊疾病患者提供优质、高效、价优的服务，要认真核对参保人员有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，不得虚记费用、超量开药。

（五）各级医保经办机构负责监督管理所属门诊特殊疾病定点医药机构。要加强对医院的日常监管，确保按照规定收治病人，合理用药。要定期核查门诊特殊疾病定点药店的进销存情况，严厉打击串换药品、违规开药等行为。一经发现，取消门诊特殊疾病定点，情节严重的，终止医疗保险服务协议。市人力资源和社会保障行政部门要加强对门诊特殊疾病定点医药机构的监督检查，发现存在违规行为的，按照有关规定严肃处理。

九、鉴定专家管理

市人力资源和社会保障部门负责审定门诊特殊疾病鉴定专家资格，并上网公布，供参保职工选择。

（一）鉴定专家应当具备下列条件：

需具备副主任医师以上资格或被鉴定机构内聘为副主任医师以上资格；

具备相关门诊特殊疾病鉴定的专业知识和技能；

具有良好的职业道德，能严格执行门诊特殊疾病认定政策和标准，自愿承担门诊特殊疾病鉴定工作。

（二）鉴定专家必须实事求是，严禁弄虚作假。应当根据检查、诊断结论或病史资料，严格按照鉴定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定，确保鉴定的真实性、客观性。

（三）鉴定专家不得在门诊特殊疾病鉴定工作中出具与患者病情不符的鉴定结论，一经发现，视情节严重程度暂停直至取消鉴定专家资格，并按规定追究责任。

十、门诊特殊疾病范围、支付比例、支付限额根据我市医保基金收支情况适时调整。

十一、原有门诊特殊疾病人员的过渡

原已确定的门诊特殊疾病人员，年6月30日前持相关资料到指定鉴定机构对病种名称等个人资料进行完善确认。确认后，各医保经办机构要按照规范病种建立门诊特殊疾病人员信息数据库。

十二、本办法自年1月1日起执行。

年11月21日

附件：

1、《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》

2、《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表》

3、衡水市城镇职工门诊特殊疾病限额病种及统筹限额标准

查看附件详情请登录“衡水市人力资源和社会保障网”或点击“阅读原文”