本文原载于《中华麻醉学杂志》年第9期

术后认知功能障碍(POCD)是麻醉手术后常见的并发症，以记忆力、注意力、语言理解能力、信息处理及社交能力受损为主要特征[1]，高龄、中枢炎症反应、术后疼痛是其影响因素[2,3,4]。开腹结肠癌根治术是结肠癌的主要治疗方法，创伤大，应激及炎症反应均较剧烈，术后疼痛严重，老年患者POCD发生率较高[5]。多模式镇痛是临床常用的综合性镇痛方案，采用两种或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于伤害性刺激传入的不同层面，可提高镇痛效果，降低单一药物用量，避免相关并发症。双氯芬酸钠是一种非甾体类抗炎药，已用于多模式镇痛[6]，可抑制中枢性环氧化酶2活性，减轻中枢性炎症反应[7]，还可抑制结肠癌细胞扩散[8]。因此本研究拟评价双氯芬酸钠用于多模式镇痛对老年患者结肠癌根治术后认知功能的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，与患者及其家属签署知情同意书。选择拟行全麻下开腹乙状结肠癌手术患者60例，年龄65～80岁，性别不限，体重45～85kg，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，病理类型为结肠腺癌。胃和十二指肠溃疡及出血、对双氯芬酸钠栓活性成分过敏、严重心肝肾疾病、凝血功能异常或有中枢神经系统疾病及精神病史、术前VAS评分5分、术前使用止痛药和非甾体类抗炎镇痛药、有慢性疼痛病史和初中及以下文化程度的患者不纳入本研究。术前指导后均能独立完成VAS评分。采用随机数字表法将患者分为2组(n＝30)：对照组和试验组。

试验组术前应用双氯芬酸钠栓(批号：，湖北人福成田药业有限公司)直肠给药，置入至肛门齿状线上约2～3cm处，于术前2h、术后4h时各给药1次，每次50mg，随后每12h给药1次，直至术后2d。

所有手术均由同一组外科医生完成。术前常规灌肠，未用术前药。入室后常规监测血压、心率及脉搏血氧饱和度。建立静脉通道，静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg行快速麻醉诱导，经口气管插管术后行间歇正压通气，吸入氧浓度70%，潮气量8～10ml/kg，新鲜气体流量2L/min，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2。静脉输注丙泊酚6～8mg/kg、瑞芬太尼0.15～0.20μg·kg－1·min－1，间断静脉注射阿曲库铵5mg维持麻醉。术中维持BIS值40～60，维持血流动力学平稳，HR及MAP波动幅度不超过基础值的20%。术后行PCIA：舒芬太尼2μg/kg＋阿扎司琼10mg＋生理盐水至ml，背景输注速率2ml/h，PCA剂量1ml，锁定时间为15min。术毕待患者恢复良好返回病房。

于术前(T0)、术后2、6、12、24及48h(T1-5)时采用VAS评分(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[9])评估疼痛情况。补救镇痛措施：若术后48h内VAS评分4分时，则静脉注射地佐辛5mg。分别于上述时点抽取同部位非输液侧外周静脉血标本3ml，室温下放置2h，4℃下转/min离心15min，离心半径10cm，留取上清液，－70℃下保存，采用ELISA法测定血清IL-6、IL-8和TNF-α的浓度。记录术后补救镇痛情况、患者术后镇痛满意度评分(1分为无效，5分为满意[10])、肛门排气时间和下床活动时间等。

于术前1d和术后7d时测试认知功能，包括霍普京斯视觉学习测试、霍普京斯视觉学习延迟回忆测试、短暂的视觉空间记忆测试、短暂的视觉空间延迟回忆测试、数序连线测试、数字广度测试、本顿判断线定位试验、Stroop色词测验和语义流畅性测验。为排除学习效应的影响，设置对照组(C0组)，同期住院的非手术患者10例纳入C0组，患者纳入条件同试验组。每项测试的学习效应值是指C0组患者每项测试术前和术后的差值。由同一名研究者于每日同一时点对试验组和对照组患者进行认知功能测试。认知功能测试评分(Z计分)＝(每项测试的分值－术前测试分值－学习效应值均数)÷学习效应值标准差，若出现2项以上测试的Z计分绝对值≥1.96时，即可判定发生POCD。

采用SPSS18.0软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者一般情况和手术情况各指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T0时比较，试验组T2-4时血清IL-6、IL-8和TNF-α浓度升高，对照组T1-5时血清IL-6和IL-8浓度、T2-5时血清TNF-α浓度升高(P0.05)。与对照组比较，试验组T1-5时血清IL-6和IL-8浓度、T2-4时血清TNF-α浓度降低(P0.05)，见表2。

与对照组比较，试验组患者术后镇痛满意度评分、补救镇痛率和POCD发生率降低，肛门排气时间及下床活动时间均缩短(P0.05)，见表3，表4。

讨论

双氯芬酸钠栓起效时间约为30min，1～2h达峰值，故本研究于术前2h应用。本研究参照文献[11]选择双氯芬酸钠栓的给药方法。

POCD的诊断标准有"1SD标准"和"综合评分法"。综合评分法则使用由国际POCD研究小组(ISPOCD)推荐的"Z计分法"，该方法的优点在于反映了测试成绩的细微变化，消除了底/顶效应。使用综合Z计分诊断时应考虑到各项测试Z计分相加的结果可能掩盖某单项测试结果的异常。对此，ISPOCD的诊断标准为：综合Z计分1.96，或至少2个单项测试参数的Z计分1.96，即可诊断为POCD。本研究按照ISPOCD推行的原则统计POCD发生率，结果与以往研究基本一致[12]。本研究结果表明，与对照组比较，试验组POCD发生率降低，提示双氯芬酸钠多模式镇痛可减轻老年患者结肠癌根治术POCD发生率。

神经内分泌和交感神经系统的相互作用促进炎症因子的释放，特别是神经系统的非特异性炎症反应，可能会导致POCD的发生[13]。IL-6是体内重要的多功能细胞因子，具有致痛因子的功能[14]；TNF-α则是重要的炎症启动因子，可导致其它炎症介质"瀑布样"级联反应释放[15]，因此，本研究选择这些炎症因子作为主要观测指标。临床研究表明，老年患者术后血清TNF-α、IL-6和IL-8的水平显著升高[16]。本研究结果表明，2组患者术后血清IL-6、IL-8和TNF-α浓度显著升高，提示老年患者术后炎症反应水平增强，而试验组术后血清IL-6、IL-8和TNF-α浓度明显低于对照组，提示双氯芬酸钠可抑制患者炎症反应，有助于降低POCD的发生。

本研究结果显示，试验组补救镇痛率显著降低，肛门排气时间及下床活动时间缩短，表明双氯芬酸钠用于多模式镇痛可提供满意的术后镇痛，降低POCD的发生，促进患者预后。

综上所述，双氯芬酸钠用于多模式镇痛可改善老年患者结肠癌根治术后认知功能。

参考文献