电话铃响起，顾主任，我这有一个患者，病史较为复杂，患者医院行肠镜检查提示胃癌，CT提示胃窦部胃壁增厚伴周围软组织影，局部与邻近肠管分界不清。入院后给予肠镜检查提示：（横结肠）腺癌。在我科给予FLOT方案化疗了三个周期，肿瘤缩小不明显，想请您会诊，看看有没有手术机会。

胃肠镜

25

根据胃镜及CT检查未见手术禁忌症，同意转科。经过科内讨论，同意手术治疗。

我和大家一起回顾一下这个患者的手术流程及入路，回顾的同时也提高了自己的认识。探查腹盆腔没有转移，肝脏质地可。十二指肠球部没有受侵，打开胃结肠韧带，胰腺质地可。手术方式扩大右半联合远端胃切除。

手术流程如下：

1.距回盲部15cm断回肠，沿肠系膜上静脉向上清扫淋巴结，切断结扎右结肠血管至十二指肠水平部下方。

2.横结肠近脾曲断结肠，处理横结肠系膜至结肠中左侧。

3.在胃大弯侧欲切除线处理胃大弯血管。

4.处理胃右血管

5.断胃

6.游离肝曲结肠系膜及升结肠侧腹膜，显露十二指肠降部。

7.食指自胃小弯由上之下在十二指肠和胰腺之间寻找间隙后，直线切割自下置入闭合十二指肠。

8.将胃标本翻转至右下腹。左手自十二指肠前方控制自肠系膜上血管发出的各分支血管（结肠中动静脉，胃结干血管）

9.在左手控制下，自肠系膜上静脉右侧由下至上处理胃结干以及结肠中动静脉。

10.移除标本

这个手术流程特殊的地方在第7步，肿瘤较大，侵犯了网膜右血管，很难自幽门下寻找闭合十二指肠的间隙。风险点在于控制肠系膜上根部发出的血管分支。当胃的标本，结肠和小肠的标本都反向右下腹后，左手自Toldt前间隙控制此处血管，因患者做过术前化疗，此处有炎症，血管间隙消失，处理血管采取缝扎更为确切，防止肠系膜上静脉撕脱造成大出血。

术中照片

术后病理

从术后病理来看，这个患者的化疗效果还是非常好的，所检出的25个淋巴结都是阴性的。该患者术后13天顺利出院