本文初次发表在年最新的荷兰医学学术期刊《医学与外科期刊》，文献为病例报告。报告微型胃旁路术的常见术后并发症是胃溃疡穿孔。报告描述了使用腹腔镜方法结合彻底冲洗腹腔和网膜成形术治疗这一并发症。

文章作者：DiegoPaimCarvalhoGarciaa,CyntiaFerreiradosReisb,LuizaOhasideFigueiredoc,GuilhermeVazdeMeloMotab,LeonardoQuineteGuimar?esb,FernandoAugustodeVasconcellosSantosa,LuizRonaldoAlbertid,ThiagodeAlmeidaFurtadoa

全文翻译：郭菁菁

[摘要]简介：在众多减肥手术中，微型胃旁路术是相对安全、操作简单、且效果较好的选择。但是，这一手术可能伴有术后并发症，其中与微型胃旁路手术相关性最大的并发症是胃溃疡穿孔。病例报告：一位41岁的女性患者，在过去2年中曾进行过微型胃旁路术。在初次诊断后，患者出现了12小时的急性、剧烈的腹痛，并出现弥漫性、疑似穿孔性急腹症。临床医生对患者进行了影像学检查，发现一处较小的气腹影。在用生理盐水彻底冲洗腹部后，患者接受了腹腔镜检查，并阻止了穿孔渗漏、进行了网膜贴片治疗（格雷厄姆贴片）。病人在术后第四天出院。讨论：微型胃旁路术后最常见的并发症之一是胃溃疡的发生，而吻合边缘溃疡（消化性溃疡）的主要表现是穿孔。消化性胃溃疡是微型胃旁路术的常见并发症之一。吻合边缘溃疡的主要表现是穿孔。对消化性溃疡穿孔可采用腹腔镜或开腹手术方法进行治疗。无论采用哪种方法进入腹腔，目的都是识别并闭合穿孔。结论：胃溃疡穿孔是微型胃旁路术减肥疗法的并发症。采用腹腔镜方法，同时彻底冲洗腹腔和采取网膜成形术在治疗消化性胃溃疡穿孔方面具有良好的效果。

1.引言

减肥手术是治疗病理性肥胖的有效选择，主要应用在临床治疗未获得满意结果的情况下。当前研究显示，与基于Roux-en-Y重建的传统胃旁路术一样，微型胃旁路术是一种安全、简单且有效的手术。一些文献倾向于支持微型胃旁路术比传统胃旁路术有更好的效果。这些文献表明，与传统胃旁路术相比，微型胃旁路术具有术后两年内体重减轻较多、2型糖尿病缓解率高、手术时间短等优势。此外，与胃切除术等其他代谢相关胃科手术相比，微型胃旁路术更容易逆转；与传统胃旁路术相比，操作难度更低。微型胃旁路术的所有优点已经被国际糖尿病联合会认可，且经代谢外科手术证实。与其他手术不同，这一手术可能因在手术过程中仅进行单个的吻合术而使患者获益。但是，其术后问题包括晚期胃溃疡发生率升高的风险，以及进展为胃穿孔的风险。关于术后问题的研究一直在进行中，主要方向是寻找避免此类并发症的方法以及对并发症患者进行治疗的最适当方法。

本文介绍了关于治疗微型胃旁路手术后胃溃疡穿孔的病例，并讨论了有关该主题的现有文献。该患者在一家私人三级医疗机构中住院治疗，因胃溃疡穿孔感到不适。

2.案例报告

一位41岁的女性患者因出现腹痛就医。疼痛是突发的、尖锐的，且呈弥漫性表现。在左下屈肌、脐带、上腹区稍强，伴有一次呕吐。病人描述疼痛加剧，数小时后发展为厌食症和腹泻。患者有过去二年中接受腹腔镜微型胃旁路术的病史，以及有饮酒、吸烟的生活习惯。患者否认近期服用抗炎药。在初步医学评估和检查后，结果显示患者血液动力学稳定，发热，腹部弥漫性僵硬，并且有弥漫性腹膜刺激征。患者接受了腹部X光检查，有气腹迹象(如图1）。随后，她接受了CT扫描，显示一个小的气腹影出现在先前微型胃旁路术的吻合口附近（如图2），且上段的空肠环增厚，进入胃溃疡穿孔导致急性腹部穿孔（图3）。临床医生对患者立即展开手术，通过腹腔镜手术进行了治疗。在腹腔的初步评估过程中，临床医生发现肠胃吻合术周围有一处血纤蛋白浓度较高的区域，但没有清晰可见的穿孔区域。因此，对患者进行了亚甲蓝染料测试，在每个口胃管分别注入溶液，结果染料通过位于胃肠道吻合术内侧部分的胃溃疡穿孔泄露（如图4）。临床医生使用盐溶液彻底冲洗腹腔后，用3-0PDS封闭泄漏点，并用格雷厄姆贴片进行修补。患者在手术过程中和术后均保持血液动力学稳定，医院出院。

图2CT检查显示气腹

图3CT检查显示上段空肠环增厚

图4亚甲基蓝染料在胃肠吻合术的中间部分泄漏

3.讨论

微型胃旁路术由Rutledge在年首次阐述。与胃切除术和传统胃旁路术不同，微型胃旁路术具有大面积的胃空肠吻合和空肠抗绞痛回路，在十二指肠悬韧带后抬高-cm。除可能的脂肪不耐症状外，微型胃旁路术被认为是与营养吸收不良相关性最小的非阻塞性限制性手术。

微型胃旁路术的术后最常见并发症之一是消化性溃疡。术后边缘性的胃溃疡发生率约为0.6％到16％不等，主要影响胃空肠吻合。此类患者关于胃溃疡的危险因素有：存在2型糖尿病，吸烟，胃袋较大，胃瘘，使用不可吸收的缝合线，使用非甾体类抗炎或全身性类固醇药物，以及幽门螺杆菌感染。在本病例中，患者承认间歇性吸烟，否认最近使用过抗炎药，幽门螺杆菌的存在尚不清楚。

学者Mark等人发起研究，调查了边缘性溃疡的发生率。他们指出在进行传统胃旁路术后，边缘性胃溃疡在术后24个月的发生率为0.85%，且出现并发症的患者中有72.2%为女性。但是，根据Mahawa等人的研究，无需考虑吻合术经常暴露于胰液和胆汁的情况；与接受传统胃旁路术的患者直接相比，接受微型胃旁路术的患者的边缘性溃疡发生率并未增加。两种方法之间的其它技术差异，例如由于胃袋增大导致的吻合张力降低，以及胰液和胆汁对胃液的中和作用，均不能改变胃溃疡发生率的统计学结果。

吻合边缘性溃疡的主要表现是穿孔。根据Soreide等学者的文献，6年，美国因消化性溃疡而住院的患者超过15万，其中约（4%）的患者患有穿孔性溃疡。胃溃疡穿孔是一种常见的并发症，其死亡率达到受试者的30%。在大多数情况下，胃溃疡穿孔患者会出现急性腹痛，伴有局部性或弥漫性腹膜刺激和腹部僵硬迹象。在发展为败血症的情况下，疾病致死风险大幅升高，立即手术、对脓毒症进行早期治疗对于取得良好的临床结果至关重要。

消化性溃疡穿孔可以通过腹腔镜或开腹手术进行治疗。无论采用哪种方法进入腹腔，目的都是识别并闭合穿孔。在选择手术方法方面，临床观察显示剖腹手术往往比腹腔镜手术引起更大的炎症反应。首次腹腔镜下修复手术在年进行，并由Mouret等学者发表临床报告。报告表明，腹腔镜方法可以减少术后伤口问题和粘连。腹腔镜和开腹手术方法具有相似的术后并发症发生率，再次手术的必要性，以及死亡率。比较接受开腹手术和腹腔镜疗法的消化性胃溃疡穿孔患者，其住院时间、手术时间、口服饮食的辅助时间没有统计学差异。但是，研究已证明腹腔镜检查可以降低手术部位的感染发生率，缩短鼻胃管的持续时间，并减少术后疼痛。

通过腹腔冲洗和网膜成形术治疗溃疡，是比腹腔镜或者剖腹术更加安全、有效的方法。此前，一项对86位外科医生进行的研究共涵盖了例微型胃旁路术（也成为一次吻合胃旁路术）接受者，发生消化性胃溃疡的概率为2.24%（例，存在或不存在穿孔的吻合口溃疡）。大多数患者接受了胃镜检查以进行确诊，并且几乎所有溃疡穿孔病例（55位患者中的49位）都接受了腹腔镜手术，以及选择性的网膜成形术和腔内引流。通过将微型胃旁路术转换为传统胃旁路术，可以治疗一小部分不愈合的溃疡病例，占消化性溃疡患者的46.5%。

近期研究显示，肥胖患者延长使用质子泵制剂，对消化性溃疡并无显著的预防效果。一些研究表明，连续六个月每天接受40mg泮托拉左的患者，其消化性溃疡发生率轻度降低。预防组患者的消化性溃疡发生率较未接受微型胃旁路手术的对照组成员提高了1.2%，未进行预防的患者较未接受微型胃旁路手术的对照组成员提高了7.3%。

4.结论

消化性胃溃疡穿孔是微型胃旁路术的常见并发症。彻底冲洗腹腔和网膜术相结合的腹腔镜联合治疗可为这一并发症的治疗提供良好的效果。

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