王斌，张伟，刘晟，等.腹腔镜Hill修补术治疗胃食管反流病20例疗效分析[J].中国实用外科杂志,,40(7):-.

腹腔镜Hill修补术治疗

胃食管反流病20例疗效分析

王斌，张伟，刘晟，姚钰，仇明

中国实用外科杂志,,40(7):-

目的探讨腹腔镜Hill修补术治疗胃食管反流病的临床价值。方法回顾性分析年1-10月海军医院普外三科收治的行经腹腔镜Hill修补术治疗的20例GERD病人的临床资料，随访观察临床疗效。结果术中测压提示Hill修补缝合后LESP显著高于缝合前水平（t=42.，P0.）。20例病人术后6周复查，反流症状均明显改善，胃食管交界区阀瓣形态均较为良好，24h食管pH监测无一例出现异常酸反流。Hill修补术后平均下食管括约肌静息压为（29.4±1.90）mmHg，显著高于术前平均水平（t=37.，P0.）。结论腹腔镜Hill手术可提高下食管括约肌静息压及重建胃食管交界区阀瓣结构，对GERD病人抗反流效果显著。

基金项目：国家自然科学基金（No.）

作者单位：海军医院普外三科，上海

通信作者：仇明，E-mail：qium

1.1一般资料回顾性分析年1—10月海军医院普外三科收治的行经腹腔镜Hill修补术治疗的20例GERD病人的临床资料。其中男性11例，女9例。年龄55.8（44~70）岁。伴有食管裂孔疝14例（70%），术前病程7个月至12年，均经过规范的抑酸治疗≥6个月，效果不佳。术前所有病人均通过胃镜、食管钡餐、HRM技术及24h食管内pH值监测评估食管黏膜损伤程度、有无食管裂孔疝、LES收缩能力、食管蠕动功能以及酸反流程度，并最终确诊为GERD。所有病人及家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1术中HRM全部病例均采用气管插管全身麻醉。病人采取仰卧分腿体位。检查仪器采用24通道水灌注HRM系统。检查前准备：禁食禁水时间≥8h，留置胃管，将胃腔排空，压力换能器位置调至病人腋中线水平。检查方法：全麻成功后，将测压导管由鼻腔缓慢插入，注意控制速度和角度，避免导管打折，根据电脑显示的波形调整导管深度。若同时出现上食管括约肌（upperesophagealsphincter，UES）和LES两条高压带、膈肌压力形态以及胃内压力基线，则拔出胃管，用胶布将测压导管固定于鼻翼处，记录术前、术中、术后下端食管括约肌压力（loweresophagealsphincterpressure，LESP）和下端食管括约肌（loweresophagealsphincter，LES）长度。

1.2.2手术操作Trocar分布为：脐上2cm处作10mm观察孔，左侧腹直肌外侧脐上2cm处作12mm主操作孔，再分别于剑突下2cm及左侧腋前线脐上3cm处作2个5mm辅助孔，剑突下做1个3mm穿刺孔置入肝脏拉钩。术中不常规置入食管支撑管。（1）食管部游离“两条束”，保护“一神经”：游离上纵隔食管，保证长度2cm的腹内食管，然后沿膈食管前后方游离脂肪垫，显露两条吊索纤维束即食管前束和食管后束，分别附着于食管壁两侧，游离范围从食管裂孔至胃食管交界区，游离过程中显露并保护迷走神经前后支。（2）胃底部游离出整个前后壁，不离断胃短血管。（3）膈区部显露“一孔、一筋膜、一韧带”：分别从肝胃韧带和胃大弯侧显露左右膈肌脚，探查食管裂孔，若存在食管裂孔疝，须将内容物回纳，清除疝囊及多余组织，修补食管裂孔，必要时植入补片。将腹段食管及后束上提，显露主动脉前筋膜，并向下分离延伸，分离至弓状韧带中点。（4）缝合修补时需定位“横向三点定松紧，纵向四点定宽窄”：“横向三点”由左至右分别是食管前束、食管后束及主动脉前筋膜，缝针分别沿His角方向由左至右穿过上述3个位点，注意缝线绕过食管前方和右侧方，防止缝扎迷走神经前后支。“纵向四点”的最低点位于弓状韧带中点水平，即包绕圈的第1针固定于弓状韧带中点，然后以此作为缝合的最低点，在主动脉前筋膜依次向上间隔1cm定位3个位点，并沿这3个位点水平缝合吊索纤维前后束，分别固定于主动脉前筋膜的上述3个位点。间断缝合后逐一打结（图1）。缝合后的松紧度根据LESP值进行监测，若缝合过紧，须重新调整缝合位置，避免术后吞咽困难。术中缝合松紧度以压力条带出现“深绿微黄”颜色为宜（图2），压力值为25~35mmHg（1mmHg=0.kPa）。包绕圈宽度约3cm。

1.3术后复查术后通过电话、信件及门诊方式进行随访。随访内容包括主观评价和客观指标两方面。主观评价：（1）Visick分级评分。Ⅰ级无症状，Ⅱ级症状轻，无需治疗，Ⅲ级症状较重，需给予药物或手术治疗，Ⅳ级手术治疗后仍不见好转甚至恶化［3］。（2）术前症状是否缓解。（3）术后有无新发吞咽困难，其程度及持续时间。（4）对手术疗效是否满意。客观指标：胃镜、HRM及24h食管内pH值监测。DeMeester评分14.7即存在病理性酸反流［4］。

1.4统计学处理应用SPSS19.0软件进行数据分析，治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1术中测压结果20例病人手术顺利完成，术中测压均成功。麻醉后术前LESP为（6.3±1.5）mmHg，缝合修补食管裂孔后LESP为（9.6±1.7）mmHg，食管前后束缝合固定至主动脉前筋膜后LESP为（27.7±1.5）mmHg。Hill修补缝合后的LESP显著高于术前水平（t=42.，P0.）。LES长度为（3.1±0.7）cm。

2.2术后短期复查效果所有病人均在6周内完成随访。根据Visick评分标准，Ⅰ级85%（17例），Ⅱ级15%（3例），其中2例术后1个月出现饱胀饮食后偶发胸骨后灼痛或上腹部饱胀症状，1例主诉夜间偶发嗳气症状，但均无需进一步治疗。所有病人均无吞咽困难症状，术后满意度为95%。术前门诊HRM的LESP均值为（7.1±1.6）mmHg，术后6周复查HRM提示LESP均在27~31mmHg，手术效果较为稳定，LESP均值为（29.4±1.9）mmHg，术后较术前增高（22.4±2.7）mmHg，差异存在统计学意义（t=37.，P0.）。食管蠕动功能良好，远端食管收缩指数（DCI）为.9±.4。24h食管pH值监测提示所有病人的DeMeester评分均≤14.7分，平均为（3.3±2.6）分。所有病人胃镜下未见食管下段狭窄及食管裂孔疝复发，胃食管交界区阀瓣形态均良好。

Hill手术的技术关键在于缝合位点的识别。决定包绕圈松紧度的缝合位点主要是食管吊索纤维的前束和后束以及主动脉前筋膜。食管前束位于迷走神经前支左侧，而后束位于迷走神经后支的右后侧，因而辨别迷走神经前后支对于定位食管前后束至关重要。迷走神经前支走行于食管前壁沿胃小弯侧向右走行，至贲门处分为肝支和胃前支，助手将胃小弯侧向下牵拉，前支呈有张力的条索状结构，可通过张力及色泽加以辨认。后支走行于食管右侧壁沿胃小弯深部以“鸭爪”形分支分布于幽门后壁，将食管及后方脂肪束提起显露后支。迷走神经的前后支即是Hill缝合的解剖学标志，也是Hill缝合时保护的重要组织。缝合时从迷走神经前支左侧的食管前束进针，然后缝线跨过迷走神经前后支及其之间的食管壁前方，缝合迷走神经后支右后方的食管后束，并将两条脂肪束缝合固定于主动脉前筋膜［10］。包绕圈位置根据主动脉前筋膜弓状韧带中点的水平而定。以弓状韧带中点为包绕圈的最低点，依次上隔1cm缝合3针，包绕圈的宽度约为3cm。

Hill手术的技术难点是缝合松紧度的把握，无统一标准。缝合过松可能导致反流复发，缝合过紧又会造成吞咽困难。国外研究中为防止缝合过紧，术中使用食管支撑管［11］。但由于病人的LES功能和胃食管交界区阀瓣结构存在个体化差异，所以固定内径的支撑管并不能满足病人个体化治疗的需求，效果不甚理想。而HRM可通过导管上的压力传感器实时动态监测食管腔内压力，24个环周压力监测通道分布在整条导管，可对整段食管的张力及蠕动收缩情况进行同步监测，为Hill手术的缝合松紧程度提供精准反馈［12］。

研究报道，即使术中LESP达到18.2mmHg，仍会出现反流复发症状。而对吞咽功能影响较大的并非LESP的绝对数值，而是术后LESP较术前的增长倍数，该文献报道的2例吞咽困难病人术中LESP分别是术前的7.5、8.2倍，明显大于非吞咽困难病人术中LESP的升高幅度（2.0、4.6倍）［13］。食管腔内压力过度增高（20mmHg）可能会导致LES松弛不完全，进而出现下端食管流出道梗阻甚至持续性吞咽困难［14］。而笔者认为，Hill术中胃食管交界区缝合至主动脉前筋膜的理想松紧度为测压时出现“深绿微黄”的LES高压条带，即LESP达到27~31mmHg。本文20例病人手术均达到此标准，术后短期随访中无反流复发及吞咽困难症状。所有病人术后复查胃镜均提示胃食管交界区阀瓣结构良好且无食管狭窄，食管测压提示LESP均在25~30mmHg，不超过术前LESP的6倍，以此避免因LESP过度升高引起术后吞咽困难的风险。

本研究术中食管测压是在病人全身麻醉后手术开始前进行。其优势是能够根据术中体位对导管压力精准校零。其关键技术是在病人无法配合吞咽的状态下将测压导管顺利置入胃腔，避免在咽喉及食管中打折。笔者的操作经验是术前在病人清醒的状态下留置胃管，既引流胃液排空胃腔，又为后续置入测压导管开拓了“通道”。术中先以病人手术体位的食管水平（腋中线水平）校对压力基线，然后将测压导管沿着留置的胃管缓慢、轻柔地由鼻腔插入食管，直至显示器出现UES和LES两条压力条带以及胃内压力状态，且与术前测压的压力梯度基本吻合，证实整个测压导管均进入食管和胃腔且没有打折的情况后，将测压导管固定在鼻翼处，再缓慢拔出胃管。笔者单位采用的是水灌注测压法，根据术中观察，术前将胃液及胃内容物排空后，手术2~3h内测压系统的水灌注量不会造成胃体膨胀而影响手术。

综上所述，结合术中HRM技术，Hill手术的抗反流效果较好，安全性较高。笔者中心将继续增大样本量并设立对照，观察远期疗效。

参考文献

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