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胃十二指肠的溃疡的外科治疗 一、手术治疗胃十二指肠溃疡溃疡的理论基础 1.胃大部切除术的机理 （1）切除胃大部，壁细胞和主细胞数量减少，胃蛋白酶和胃酸分泌减少；（2）切除了胃窦部，减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃液分泌； （3）切除了溃疡好发部位； （4）切除了溃疡本身 2.迷走神经切断术的机理 （1）消除了神经性胃酸分泌； （2）消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌； （3）降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性； （4）降低了胃的张力和蠕动 二、消化性溃疡的手术指征 消化性溃疡外科治疗指征 十二指肠溃疡外科治疗指征 胃溃疡外科治疗指征 内科治疗无效者 内科治疗（12周）无效者 严格内科治疗（8-12周）无效者 合并：梗阻、出血、穿孔、癌变 合并：梗阻、出血、穿孔 合并：梗阻、出血、穿孔、癌变 特殊溃疡 顽固性溃疡 特殊溃疡 特殊溃疡——胰源性、胼胝性、复合性溃疡、球后溃疡、高位溃疡、巨大溃疡 三、胃大部切除术 （1）胃切除范围是胃远端的2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门、十二指肠球部。 （2）溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡病灶很困难时不勉强，可改性溃疡旷置术。 （3）吻合口位置与大小胃空肠吻合口的大小以3-4CM为宜。吻合口过大易引起倾倒综合征，过小可能造成胃排空障碍。（4）手术方式及机制 术式 手术范围 治疗机制 穿孔缝合术（第八版新增） 沿纵轴修补+溃疡活检 主要针对并发症，需序贯内 科治疗 胃大部 毕Ⅰ吻合 1.切除远侧胃的2/3～ 1.切除了胃窦部，减少胃酸 切除术 （胃-十二指肠吻合） 3/4和部分十二指肠球部 分泌 2.吻合口：毕Ⅰ术式 2.切除了大部胃体，壁细胞 毕Ⅱ吻合 （胃-空肠吻合） 3-4cm；毕Ⅱ术式输入袢 数量减少 高于输出袢 3.切除溃疡病好发部位 Roux-en-Y吻合 4.外科切除溃疡病灶 四、胃迷走神经切断术（八版教材已删除） 1.迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV) 在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5～6cm。 缺点:①管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。 2.选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV) 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。 解决胃潴留，需加胃引流术:①幽门成形术。②胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。③胃空肠吻合。 3.高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy,HSV) ①仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。②优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。 ③分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。 五、术后并发症 1.术后早期并发症（第八版内容更新） 临床特点 处理原则 术后胃出血 24小时内出血（＞ml）：止血不当； 非手术治疗→胃镜下止血、选 4-6天出血：吻合口黏膜坏死； 择性腹腔动脉造影栓塞→手 10-20天出血：吻合口缝线处感染 术止血 术后胃瘫 持续上腹饱胀、呕吐（食物+胆汁）； 禁食水、持续胃肠减压、促进 上消化道造影残胃扩张、蠕动少 胃动力（红霉素）；胃管内胃 液绿转黄、转清为好转标志。 胃壁缺血坏死 多见于高选择性迷走神经切断术，胃 术中加做浆肌层缝合 弯黏膜坏死，溃疡＞3cm引起出血 吻合口破裂或瘘 术后一周，若出现弥漫性性腹膜炎 保守；手术修补+充分引流 十二指肠残端破裂 毕Ⅱ式术后，上腹剧痛+发热+上腹腹膜 立即手术（十二指肠造瘘、输 刺激征+腹腔穿刺有胆汁样液体 入-输出袢侧侧吻合） 术后 输入襻 急性梗阻：多发生于毕Ⅱ式结肠前输 属于闭袢性梗阻，手术治疗 梗阻 入袢对胃小弯术式；上腹剧痛、呕吐 （量少，不含胆汁） 慢性梗阻：餐后半小时上腹绞痛，呕 禁食、胃肠减压→手术（输入 吐（量大，大量胆汁，呕吐后腹痛缓解） 袢-输出袢侧侧吻合） 输出襻 多发生于毕Ⅱ式结肠后吻合或术后肠粘 手术 连，上腹部饱胀，呕吐（胆汁+胃内容物） 吻合口 多见于吻合口过小和吻合口水肿，同输 多经保守治疗可缓解 出袢梗阻 2.术后晚期并发症（第八版内容精简） 临床特点 处理原则 碱性反流性食管炎 毕Ⅱ术后数月至数年，碱性胆汁、 胃粘膜保护剂+促胃动力+ 胰液、肠液返流，上腹或胸骨后 考来烯胺（第八版删除） 烧灼痛、呕吐 倾倒综合征 早期倾倒综合征（低血容量性）： 饮食调整疗法（少量多餐）、 餐后半小时内，心悸、出汗、面 生长抑素 色苍白、腹泻 晚期倾倒综合征（低血糖性）：餐 饮食调整疗法（少量多餐）、 后2-4小时，出冷汗、脉搏细弱 生长抑素、食物中添加果胶 溃疡复发 腹痛、溃疡出血 抑酸+抗HP 营养性并发症 体重减轻，贫血（铁和维生素B12 补充铁剂、维生素、钙剂 缺乏） 迷走神经切断术后腹泻 腹泻 哌丁胺（易蒙停） 残胃癌 胃十二指肠病人行胃大部切除术 手术治疗 后5年以上，残胃发生的原发癌 每日一练： （.7.23）患者，男，35岁。6天前因溃疡病出血行毕Ⅱ式胃大部切除术，2天来上腹胀满，进食后半小时尤甚，常恶心、呕吐，吐出胆汁样液体，量较多，不含食物，呕吐后症状缓解。查体：轻度脱水，上腹略饱满，轻度压痛。最可能的诊断是（） A．吻合口梗阻B．输入襻梗阻C．输出襻梗阻D．倾倒综合征 赞赏 长按中科医院中科白癜风让国庆不白过
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