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中国共产党第十九次全国代表大会 牢 记 使 命 对 党 忠 诚 第5节慢性胃炎 一、慢性非萎缩性胃炎 诊断 慢性非萎缩性胃炎=胃镜显示粘膜呈红黄相间，或黏膜皱襞肿胀增粗 检查 确诊检查：胃镜+活检 二、慢性萎缩性胃炎 诊断 ①A型胃炎=壁细胞抗体（+）＋胃体发病＋盐酸减少+巨幼红细胞贫血 ②B型胃炎=幽门螺旋杆菌（+）＋胃窦发病＋盐酸正常或略减少+不贫血 （昭昭老师提示，两种胃炎，医师考试侧重于考A型胃炎，做题技巧：看见MCV＞fl就是巨幼红细胞贫血，就是A型胃炎） 检查 ①最有价值的诊断方法、最可靠的诊断方法：胃镜+活检 ②Hp的检查（5种方法）：侵入性方法（活组织Hp培养（金标准、仅用于科研）、尿素酶快速试验、黏膜组织染色）、非侵入性方法（尿素呼气试验-最常用方法）、Hp抗体测定（只能说明以前感染过，不能说明处于感染期） 总之，不管是侵入性方法还是非侵入性方法，只要阳性，需要根除Hp治疗 治疗 ①A型胃炎：首选糖皮质激素②B型胃炎：根除幽门螺杆菌，PPI或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）。其中以PPI＋克拉霉素＋阿莫西林（甲硝唑）效果最好，一般疗程是1～2周（昭昭老师提示：这里的方法也可以是四联疗法，即奥美拉唑＋枸橼酸铋钾＋两种抗生素，但是无论如何，必须都要含有至少2种抗生素（杀菌要靠抗生素啊））③局灶性中、重度不典型增生（高级上皮内瘤变），无淋巴结转移，可选胃镜下行黏膜剥离术④灶性重度不典型增生+局部淋巴结肿大时，应考虑手术治疗 并发症 属于癌前病变，进一步发展变为：胃癌（胃癌三部曲：急性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃癌，类似于肝硬化三部曲：乙型肝炎-肝硬化-肝癌） 病理 ①慢性炎症细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主，炎症活动期以中性粒细胞浸润为主②胃腺体化生：肠上皮化生、假幽门腺化生③异型增生又称不典型增生，分为轻、中、重三度，重度者有时与高分化腺癌不易区别，需要密切观察 第6节功能性消化不良—近5年无相关考题 诊断 功能性消化不良=上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀＋所有检查（-） 治疗 对症治疗，按照综合治疗和个体化治疗的原则 第7节消化性溃疡病 病因 ①最重要发病原因：Hp感染②最主要的致病力、具有侵袭性：盐酸 诊断 ①胃溃疡=进食痛（进食－疼痛－缓解）＋胃窦胃小弯和胃角②十二指肠溃疡=饥饿痛（疼痛－进食－缓解）＋球部（昭昭老师提示：一般来所，十二指肠溃疡最常见，其发病年龄较胃溃疡小，胃溃疡会癌变，十二指肠溃疡绝对不癌变） 检查 最有价值的检查是：胃镜+活检；Hp检查：参照慢性萎缩性胃炎章节 治疗 ①首选的药物：奥美拉唑②药物治疗无效，选择手术治疗：胃溃疡（GU）多选择胃十二指肠吻合术（毕Ⅰ式），十二指肠溃疡(DU)首选胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）（切掉胃2/3～3/4）。③迷走神经切断术：欧美首选，a.迷走神经干切断术（已经弃用）b.选择性迷走神经切断术＋幽门成形术：保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，对腹腔内脏器功能影响较小，但因切断了支配幽门的“鸦爪支”，故可导致胃潴留，需加做幽门成形术c.高选择性迷走神经切断术：保留迷走神经的肝胆支、腹腔支，特别是“鸦爪支” 并发症 ①出血：a.出血是消化性溃疡最常见的并发症（上消化道大出血最常见并发症是出血）b.出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部c.出血5～10ml--便潜血（＋）；50～ml--黑粪；～ml--呕血；ml--神志不清；～ml--休克d.治疗：首选奥美拉唑→无效，胃镜下止血→开放性手术止血（经积极非手术治疗无效者；短期内出现休克症状者；高龄患者伴有动脉硬化；地处偏远，无血库或血源者；经过非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者） ②穿孔：a.诊断消化性溃疡穿孔=溃疡病史＋突发剧烈腹痛＋肝浊音界消失 b.最有价值检查：立位X线检查腹平片（金标准）c.特殊体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肝浊音界消失（银标准）、肠鸣音减弱（注意老师经常在这里做文章，将消失说成扩大，将减弱说成活跃）d.治疗：急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式（6～8h以内）；根治性手术可选择胃大部切除术 ③梗阻：a.诊断瘢痕性幽门梗阻=溃疡病史＋反复呕吐大量宿食不含胆汁＋振水音（注意不是移动性浊音，出题老师经常将这里改为移动性浊音，移动性浊音见于大量腹水）b.最有价值检查：胃镜；电解质紊乱-低钾低氯碱中毒；X线钡餐24h仍有钡剂残留c.治疗：手术绝对适应症，术前用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿 二、毕Ⅱ式手术几种常见的并发症 1.术后早期并发症 术后出血 ①腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线脱落 ②消化道内镜可明确肠道内出血部位 术后胃瘫 多发生在术后2天左右，表现为恶心、呕吐，呕吐物为绿色 胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 应立即禁食水，胃肠减压，并严密观察，出现腹膜炎要手术探查 十二指肠残端破裂 患者上腹部疼痛、发热 术后梗阻 ①急性输入段梗阻：少量食物，不含胆汁②慢性输入段梗阻：大量胆汁，不含食物③输出段梗阻：含有胆汁的食物 2.术后晚期并发症 ①倾倒综合征 早期倾倒综合征 ①多发生在餐后30min左右②大肠液渗出导致机体血容量不足，表现为头晕、面色苍白、心悸、乏力等 晚期倾倒综合征 胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖，多发生在餐后2～4h ②营养性并发症 贫血 HCl减少-缺铁性贫血，内因子减少-巨幼细胞贫血，以缺铁性贫血为主 骨病 包括隐性骨质软化、骨质疏松和混合型三种 腹泻脂肪泻 脂肪消化吸收障碍所致 ③残胃癌：最短发生在术后第5年，最常见的是术后第20年。（记住：儿科-小儿风湿热青霉素注射预防感染也是最少注射5年，最好到25岁） 三、几种特殊溃疡 复合溃疡 指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高 幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻 球后溃疡 ①指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺②疼痛可向右上腹及背部放射，易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎 巨大溃疡 指直径＞2cm的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部 第八节胃癌 诊断 胃癌=中老年人＋上腹不规律腹痛＋剑突下肿物＋消瘦贫血貌 检查 ①最有意义的检查：胃镜＋活检②胃液细胞学分析、消化道钡餐检查、胃镜检查是提高胃癌诊断率的三大法宝 治疗 ①首选治疗：胃癌根治术（切除范围距离肿瘤边缘5cm，食管下端即距离贲门、幽门3～4cm②早期胃癌特别是黏膜内癌：内镜下黏膜切除术③姑息性手术：由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术 病理 ①分型：a.早期胃癌：仅限于黏膜层和黏膜下层，与黏膜大小和有无淋巴结转移无关，与侵入的深度有关（只看深度，不看广度，这点与宫颈癌不一样）b.＜10mm为小胃癌（小时（小10））c.＜5mm为微小胃癌(威武（微5）)d.一点癌：胃镜黏膜活检可以查见癌，切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织②Borrmann分型：Ⅰ型结节型，Ⅱ型溃疡局限型，Ⅲ型溃疡浸润型，Ⅳ型弥漫浸润型（1结2局3浸4弥）③胃癌好发于胃窦部小弯侧（到此为止，我们发现几乎所有胃病的发病部位都在胃窦小弯侧，因为其与Hp有关，而Hp就在胃窦处）④主要转移途径是淋巴转移，胃窦小弯侧胃癌首先转移幽门上淋巴结；最终转移部位是左锁骨上淋巴结（转移右侧锁骨上淋巴结的是肺癌；转移到腋窝淋巴结的是乳腺癌；转移到腹股沟淋巴结是直肠癌；无缘无故出现淋巴结肿大是淋巴瘤）⑤腹膜种植转移多见于卵巢，卵巢转移性肿瘤称为库肯博瘤（Krukenberg瘤），主要是印戒细胞，称为印戒细胞癌 病因 Hp感染与胃癌发生相关 未完待续 北京医考巴巴昭昭老师旗下唯一两个
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