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影像医学基本知识要点总结（下） 一、消化系统常用检查方法 1、X线平片价值有限 2、消化道主要靠硫酸钡造影 消化道造影的价值： 1、观察内腔形态和功能改变 2、可早期诊断器质性病变 3、根据消化道移位可进行腹部肿块定位 4、术前估计肿瘤切除的可能性 5、可作疗效的动态观察 3、肝、胆、胰、脾检查主要靠US、ERCP、CT、MRI、DSA 二、消化道X线检查方法 1、平片1低密度：气体——胃肠道积气；腹腔游离气体；胃肠道液气平 2高密度：不透光结石、钙化、异物…. 3软组织(中等)密度：实质器官——位置、大小、形态及轮廓等；肿块 2、造影口服法：硫酸钡（钡餐）气钡低张双重对比造影(服产气粉)，碘水 灌注法:硫酸钡（钡灌肠）钡低张双重对比造影(注入空气) 造影前准备 1受检部位空虚，禁食12小时；幽门梗阻：洗胃,抽尽胃内容物(胃检查) 清洁灌肠(结肠检查) 2不加任何影响胃肠道功能的药物3不服重金属盐类药物 消化道造影方法：采用各种体位、方法，透视与照片显示 粘膜相充盈相双重对比相压迫相 消化道CT、MRI检查： 1、对消化道整体观察能力不及钡剂造影,不作为消化道疾病首选技术 2、薄层扫描,应用合适的后处理技术可提高图像的质量 3、增强扫描可了解病变血供情况 4、对肿瘤分期有重要价值 三、正常消化道X线表现： 食管：上连咽部,下接贲门；C6-T11成人长约25～35cm；宽约2～3cm 颈段 弓上段 分段胸段 胸中段(T4–T8) 腹段 胸下段 生理狭窄：食管入口处；膈食管裂孔 生理压迹（右前斜位）：主动脉弓；左主支气管；左心房；(老年:降主动脉) 粘膜：纵行、纤细 蠕动第一蠕动波（原发蠕动）第二蠕动（继发蠕动）第三收缩波 胃的分部：1、胃底（胃泡）2、胃体3、胃窦 胃的形态：1牛角型(高张型)2无力型(低张型)3鱼钩型(等张型)4瀑布型 胃粘膜皱襞：具有可塑性；有纵、横、斜三种走行；胃的各部粘膜皱襞有所不同 胃粘膜细微结构：1胃小沟：呈网格交错的细小沟纹,正常小于1mm 2胃小区：上述细小沟纹包绕形成的微小粘膜凸起,直径不超过3mm 胃的轮廓、柔软度、移动度、蠕动、动力 1胃的蠕动：蠕动波持续20~30sec,每波间隔20sec,可同时出现2~3个蠕动波 2胃的动力：指排空的快慢1~5min开始排出，1h排出大部，2~4h全部排空 小肠分组： 1.十二指肠:球,降,横升 2.空肠上段：左上腹 3.空肠下段：左中腹 4.回肠上段：右中腹 5.回肠中段：右中下腹 6.回肠下段：盆腔内 小肠的蠕动及动力：蠕动是推进性的运动，有时可见分节运动。钡剂2～6h小时达盲肠，7～9h全部排空 十二指肠：全程呈C字形。分部：球部、降部、横部、升部 低张时降部内侧中部，有一岬部,其下方常见十二指肠乳头 十二指肠球部：1充盈时呈三角形或卵圆形2廓光滑整齐 3粘膜皱襞为纵行4蠕动为整体性收缩 空肠回肠 大部位于左上腹位于右中下腹部 皱襞呈羽毛状皱襞少而浅 环形或斜形 蠕动较活跃蠕动不活跃 多为粘膜像多为充盈相 阑尾：盲肠内下方；粗细较均匀；边缘光滑；易于推动；不显影或有充盈缺损不一定病变 大肠：1、包括盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠 2、横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大，盲肠有一定活动度 3、粘膜皱襞有纵、横、斜行三种，右半结肠较密，左半结肠较稀 4、6小时达肝曲，12小时达脾曲，24小时排空 结肠袋：因结肠带的长度比肠管短,及环肌收缩所致，右半结肠深而明显,左半结肠不明显，双重对比造影时可不明显(无名沟、无名小区) 粘膜：纵、横、斜 直肠：１、两个弯曲—骶骨曲和会阴曲２、一个膨大—直肠壶腹 ３、直肠后间隙——宽度在1cm以下 四、消化道基本病变的X线表现： 形态改变功能改变 粘膜皱襞分泌 管腔张力 管壁蠕动 位置、活动度动力 1粘膜皱襞改变（早期诊断的关键）： 1肥厚或萎缩：前者一般代表慢性炎症；后者多见于萎缩性胃炎 2粘膜纠集：常见于胃与十二指肠慢性溃疡 3龛影(niche)：溃疡形成的管壁凹陷称为壁龛。钡剂充于壁龛内形成的影象成为龛影。龛影是溃疡病的直接征象，是X线诊断溃疡病的主要依据。 切面观：龛影呈底宽口窄的乳头状或口宽底窄的圆锥状，边缘光滑，凸于胃腔轮廓之外。 正面观：龛影呈圆形或椭圆的致密影，边缘光滑整齐 2管腔的改变： 1充盈缺损(fillingdefect)：多为腔内肿块所致,可根据其大小、形态、边缘轮廓来推测性质。消化道内食物团块、异物、胆石、粪块、蛔虫团等也可造成 2管腔狭窄：向心、偏心，规则、不规则 3管腔扩张：原发性，继发性 3管壁的改变：主要是柔软度(僵硬)和可扩张性的改变 功能性改变： 1分泌增加：钡剂涂布不良（雪花状） 2张力改变：张力增高和张力降低 3蠕动改变：蠕动增强和蠕动减弱 4动力改变：排空加快和排空延缓或停止 5器官的位置和移动度 五、消化道常见病的X线诊断 食管：食管憩室食管癌食管静脉曲张 胃：胃炎胃癌胃溃疡 小肠：十二指肠憩室 结肠：结肠癌结肠炎 1憩室Diverticulum： 1、由管腔向外突出的囊状腔隙 2、分先天性和后天性 3、分三型：内压性憩室；牵引性；牵引内压性憩室 4、圆形或乳头状(内压性)三角形(牵引)，大小多为1～2cm,有粘膜皱襞通入 2食管静脉曲张EsophagealVarices： 门脉高压重要并发症,呕血的主要原因（破裂出血时不宜钡餐检查） 早期:食管下段粘膜稍增宽,略迂曲 中晚期:蚯蚓状、串珠状充盈缺损，张力低,蠕动弱,上行性发展 程度：自下而上，分轻、中、重 CT、MRI对食管旁静脉曲张价值高 3癌Carcinoma：特征：粘膜破坏，管腔狭窄，管壁僵硬，蠕动减弱，充盈缺损，龛影形成 1、增生型（蕈伞型、髓样型）：不规则充盈缺损隆，隆起性病变 2、浸润型（硬性癌）：局限型管腔不规则狭窄；弥漫型(革袋状胃) 3、溃疡型：恶性溃疡 4、混合型 1.食管癌：好发于中下段,进行性吞咽困难,鳞癌多见。晚期可纵隔脓肿,食管-气管瘘,肺部感染 恶性溃疡：半月征(腔内、环堤、半月)；指压迹征；裂隙征；龛影周围粘膜中断 2.胃癌：消化道最常见的恶性肿瘤，好发于胃窦、贲门、小弯，起自粘膜上皮细胞,均为腺癌（半月征 指压迹征 裂隙征龛影周围粘膜中断） 3.大肠癌：好发于直肠、乙状结肠，盲肠、升结肠 常继发于肠血吸虫病和息肉；绝大多数为腺癌 增生型：多于盲肠、直肠，菜花状充盈缺损 浸润型：多于乙状结肠,向心性环状狭窄,分界截然 溃疡型：腔内不规则龛影，半月征 与炎症鉴别：局限、截然、固定、破坏、肿块 3胃及十二指肠溃疡GastricandDuodenalUlcer： 胃肠壁溃烂形成缺损；中青年好发，男性多见；好发于小弯(胃)，后壁(球部) 直接征象：龛影 诊断溃疡的主要依据： 胃溃疡1cm左右，2.5或4cm者称为巨大溃疡，十二指肠溃疡,一般1~3cm 侧面观:腔外\乳头或圆锥状\光滑 正面观:圆或椭圆,边光整 壁龛附近的改变：1粘膜水肿：月晕征、狭颈征和项圈征 2粘膜纠集：放射状、达溃疡口部，愈近口愈细 间接征象痉挛：幽门附近溃疡幽门痉挛 球部溃疡“激惹征” 张力和蠕动改变：张力增高和张力减低 分泌功能改变：分泌功能亢进 动力改变：排空的快慢 压痛：局限性压痛 器官变形1球部溃疡:叶状、“山”字(三叶草征)、花瓣状、不规则状 2胃体部溃疡:“沙钟胃”或“葫芦胃” 3胃小弯溃疡:“蜗牛胃” 4胃窦部溃疡:幽门管偏位或梗阻 良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别要点： 龛影特征良性胃溃疡恶性胃溃疡 边缘光滑整齐不规则 指压迹征无有 裂隙征无有 狭颈征有无 项圈征有无 龛影位置胃腔轮廓之外腔内或部分腔内 环堤征无有 半月征无有 周围黏膜均匀纠集达龛影口部，愈近口部愈细突然中断，不达口部，愈近口部愈粗 附近管腔壁柔软，有蠕动波僵硬，蠕动波消失 六、急腹症：起病急、病情重、演变快、多系统、多器官 消化系统：胃肠穿孔肠梗阻肠套叠技术要点：投照体位立位、侧卧位水平投照；对比剂：碘水 诊断技巧：1临床特点：病史、症状、体征2腹腔气体：来源、分布、形态 胃肠穿孔：气腹征——X线表现：膈下弧形、新月形透光影 肠梗阻：病因：1机械性肠梗阻2麻痹性肠梗阻3血运性肠梗阻 X线检查 1、一般用透视及腹部平片（立、卧位） 2、急性梗阻一般不做钡餐检查(碘水) 3、怀疑大肠梗阻可行钡灌肠检查 X线平片可提供下列问题的信息： 1、有无梗阻 2、确定梗阻的部位 3、判断梗阻的程度 4、区分机械性和动力性梗阻 5、机械性梗阻是的单纯性还是绞窄性 6、梗阻的原因 假阳性假阴性 急性胃肠炎肠梗阻早期 服用泻药高位小肠梗阻 长期卧床严重绞窄肠管充 清洁灌肠后满液体 2.梗阻定位？1小肠高位2小肠低位3结肠低位 3.梗阻程度？结肠内气体变化的诊断价值： 结肠内无气体，小肠梗阻逐渐加重——完全性 ·多次检查结肠内仍有少量气体——不全性 ?结肠内气体不多，且时有时无——不全性 4.动力状态？机械性OR麻痹性 5.有否绞窄？ 概念血供障碍常见病扭转、粘连、内疝 分类完全性、不完全性 特征性表现空回肠换位征、假肿瘤征，咖啡豆征/黑白鸟征 非特征表现腹水征、小肠多液征 肠套叠：一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻 典型X线表现：1钡剂灌肠：杯口状充盈缺损，触及包块，“弹簧状”、“螺旋状”、“线团状”影像2空气灌肠：圆柱形或类圆形软组织块影 灌肠的治疗适应症：病程短，48小时；无肠坏死可能；压力60-cmH2O 消化腺： 肝：一、管道结构：肝动脉、门静脉、胆管、肝静脉；第一肝门；第二肝门；第三肝门 二、分段 Ⅰ.尾状叶Ⅱ.左外上段 Ⅲ.左外下段Ⅳ.左内侧段(a,b) Ⅴ.右前下段Ⅵ.右后下段 Ⅶ.右后上段Ⅷ.右前上段 三、形态 T1WI信号脂肪肝脏肌肉脾脏大血管 T2WI信号脂肪脾脏肝脏肌肉大血管 四、肝脏血供 肝组织:肝动脉20～30%；门静脉70～80% 1肝癌HCC:肝动脉90%以上 CT（HCC）： 平扫:较低密度或混杂密度(出血、坏死、脂肪变)灶，边界较清(假包膜)或不清 增强:“快进快出”强化模式,供血动脉增粗 MRI（HCC）：T1WI：不均匀较低、等、稍高或混杂信号 T2WI：不均匀较高或混杂信号，边界较清(假包膜)或不清 门脉癌栓：门脉增宽，充填软组织影 AVF：静脉早显 2肝转移瘤：平扫：边缘模糊的略低密度灶；增强：环形强化、靶征、牛眼征 3肝海绵状血管瘤hepaticcavernoushemangioma,HCH： 典型CT、MRI表现：边缘较清，光整或浅分叶状 增强：从外到内结节样“充填式”强化，“早出晚归” CT平扫：较低密度；T1WI：较稍低信号；T2WI：均匀高信号 4肝囊肿hepaticcyst 典型CT、MRI表现：边缘清清楚、光整，均匀，囊壁薄；增强扫描无强化 CT平扫：0～20HU；T1WI：低信号；T2WI：均匀高信号 5肝脓肿hepaticAbscess 典型CT、MRI表现：边缘模糊或较清、可环晕状，壁厚 增强扫描囊壁呈(多)环状强化，病灶有缩小；CT平扫：较低密度灶,中央坏死区呈低密度 T1WI：不同程度低信号；T2WI：不同程度高信号 6肝硬化hepaticcirrhosis 典型CT、MRI表现： 体积早期增大、晚期缩小 肝叶比例失调左肝及尾状叶相对增大 肝裂增宽胆囊向后外方移位 轮廓肝表面小波浪状 质地肝硬化结节形成 继发改变脾大、门脉高压、腹水、肝癌 7脂肪肝：1、肝脏CT值40-45HU(正常:42–72HU) 2、肝脏密度脾脏密度 3、局灶性脂肪肝、肝岛与肝占位有时鉴别难，脂肪肝内血管无移位 胆道BiliaryTract： 1检查方法 (一)平片 (二)X线造影：口服胆囊造影；静脉胆道造影；术中胆道造影；“T”管造影 经皮肝穿胆道造影(PTC)/引流(PTCD)；经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (三)MRMRCP(四)CTCTCP(五)US 2胆囊ＣＴ表现：胆囊壁：菲薄呈细线状；胆汁：多呈水样密度 3胆道ＭＲ（ＭＲＣＰ）表现 胆囊壁：菲薄呈细线状。；胆汁：T1WI：胆汁多呈低信号；T2WI：多为高信号 胆石症（cholelithiasis）注意CT与MRI诊断 分类：阴性结石：胆固醇；阳性结石：含钙盐多 1.胆囊结石---X线检查 (1)阳性结石：蛋壳状，石榴子状(2)阴性结石：需造影才能显示,充盈缺损 ２.肝外胆管结石---Ｘ线检查：多为阴性结石，可伴胆道梗阻 ３.肝内胆管结石 慢性胆囊炎症（chroniccholecystitis）：胆囊缩小，壁增厚常合并结石 胆囊癌：胆囊壁不均匀增厚,肿块,易肝脏受侵、转移 胰腺Pancreace： 胰腺正常CT表现：平扫：软组织密度，与脾脏相仿；增强：“快进快出”，与脾脏相仿 正常胰腺MRI表现：T1WI：中等信号，与肝脏相仿；T2WI：略低于脾脏信号 脂肪抑制序列信号高于肝脏、脾脏 1急性胰腺炎（acutepancreatitis) 单纯水肿型胰腺炎 1、胰腺体积增大 2、胰腺密度均匀，增强扫描均匀强化 3、轮廓清晰/或模糊，可有胰周渗出 4、可肾前筋膜增厚 坏死性胰腺炎：1、胰腺坏死2、轮廓模糊，可有胰周渗液 2慢性胰腺炎(chronicpancreatitis) 1、胰腺萎缩：局灶性/或完全性 2、胰腺增大：炎症、水肿、合并囊肿 3、胰管扩张：管状/串珠状，局限/弥漫 4、密度改变：正常/减低（胰腺脂肪替代） 5、胰腺内假囊肿形成（34%），囊壁可钙化 6、钙化：胰管结石、胰腺钙化 3胰腺癌(pancreaticcarcinoma) 1、胰腺肿块，局部增大，肿瘤远端胰腺常萎缩 2、平扫多呈等密度/或略低密度， 3、增强扫描多为轻中度不均匀强化 ４、可侵犯邻近血管 5、T1WI较低信号,T2WI上信号表现多样 6、可有肝转移、腹内淋巴结转移及远处转移 泌尿系统 (一)、尿路平片 准备清洁肠道：饮食、灌肠 范围胸11椎体－耻骨联合 作用肾轮廓、结石/钙化、节育器 限制等密度病变、功能 (二)、尿路造影 1、静脉(顺行)尿路造影 禁忌症碘过敏、肾衰… 作用功能、解剖、阴性结石 限制阳性结石 2.逆行肾盂造影 禁忌症感染、尿道狭窄 实施无菌、注气、给药 作用解剖、阴性结石 限制阳性结石、功能 3、膀胱、尿道造影 作用膀胱、尿道病变 限制感染、外伤 4、血管造影 作用血供特征 限制创伤、碘过敏 （三）正常X线尿路造影表现 肾脊角；肾盂、肾盏；三个生理狭窄 对比剂逆流 （四）常见泌尿系统病变 1肾盂积水hydronephrosis 原因：结石、肿瘤、炎症、粘连、先天 2尿路结石urinarystone分类阳性结石磷酸钙、草酸钙 阴性结石尿酸盐 部位肾结石、输尿管结石、膀胱结石 后果血尿、积水、肾功能减低 鉴别：肾结石，胆结石，输尿管结石淋巴结钙化，膀胱结石，淋巴结钙化、静脉石 鉴别要点解剖＋形态 重点注意肾盂积水与尿路结石的CT，MR的典型表现 肾占位：（抱球征） 肾盏：拉长、分离、压扁、扩大或变窄 肾盂：受压变形、移位 1肾肿瘤renaltumor 临床血尿、腰痛 病理肾癌、肾盂泌尿上皮癌、肾血管平滑肌脂肪瘤 影像KUB肾影？ 造影变形、破坏、充盈缺损、积水、功能减低CT、MRI、DSA 一、肾血管(平滑)肌脂肪瘤： 1、最常见的良性肾肿瘤,女性多见 2、瘤体多较小,无包膜 3、生长缓慢,可局部侵犯 4、瘤内发现脂肪成分是诊断关键 5、多发者常与结节性硬化有关，可伴有脑室旁钙化结节、面部皮脂腺瘤、智力减退 二、肾细胞癌 1、起源于肾小管上皮细胞 2、＜４㎝者常有假包膜 3、瘤内出血、囊变、坏死、钙化 4、分十种亚型，其中透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌约占90%以上,恶性程度依次递减透明细胞癌:富血供而不均匀；乳头状癌:少血供而不均匀；嫌色细胞癌:少血供而均匀 三、肾盂癌 1、肾盂及肾盏内 2、多为泌尿上皮癌 3、少血供 4、常伴肾盂积水 5、可向输尿管及膀胱种植转移,也可侵入邻近肾实质 四、膀胱癌（Cystocarcinoma） 1、泌尿系最常见恶性肿瘤,以泌尿上皮癌最常见,易复发 2、多见于老年人 3、常出现无痛性血尿及排尿困难 4、多位于膀胱三角区和膀胱侧壁 5、表现为边缘不规则的充盈缺损 五、肾脏创伤 1、平扫：有出血时密度增高。 2、根据血肿密度，可大致判断出血时间 3、增强扫描： 肾血管损害：肾灌注减低 肾组织存活：肾实质有强化 活动性出血：造影剂进入血肿、腹腔 赞赏 长按治疗白癜风的土方白癜风发病原因
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