原创陈徐佳医学界消化肝病频道来自专辑“腹”里乾坤

寻找隐匿性消化道出血的真凶……

临床上常见的下消化道出血，根据出血部位可分为大肠出血和小肠出血，此外，肠道邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔也可引起出血。希望通过今天这个病例，能够让大家认识到这种少见疾病，下次遇到隐匿性胃肠道出血的患者，需要考虑它。

55岁女性，反复黑便1年，胃镜、肠镜、腹部CT都做了，还是找不到明确的出血源，多次输血、补铁，却仍存在隐匿性胃肠道出血，到底是什么原因，一起来揪出这个会伪装的疾病吧～

病例摘要

■主诉

患者女性，55岁，反复黑便1年由外院转入。

■既往史

因子宫内膜癌行子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，2型糖尿病、血脂异常、肥胖。

■诊治经过

外院胃镜示十二指肠球炎，无溃疡、出血或动静脉畸形的迹象；肠镜示升结肠管状腺瘤，但没有明确的出血源；腹部、盆腔增强CT提示盆腔术后瘢痕样改变、肝周少量积液和远端结肠憩室病，余未见异常。

外院经多次输血和补铁纠正贫血等对症治疗，但仍持续性大便潜血阳性和难治性贫血（血红蛋白58g/L，红细胞压积19.6%）。

这到底是怎么一回事？

转诊至我院，重复行胃镜、结肠镜检查，无阳性发现。终于在经口双气囊小肠镜检查，发现距幽门cm处有1cm憩室样病变，黏膜完整无溃疡。

难道是肠道憩室导致的出血？

常规检查病因不明的消化道出血且内科保守治疗无效的恶性贫血，具有腹腔探查指征。

遂行腹腔镜探查，发现患者回肠肠系膜附着于前腹壁，毗邻一大小约12cm12cm3.5cm盆腔肿块（图1和图2），腹壁粘连，术中同时切除受累回肠段及盆腔肿块。

图1：经口双气囊小肠镜

图2：绿色表示肿块和回肠憩室相连部分，蓝色示包块边缘

术中快速冰冻显示1.5cm回肠壁缺损伴浆膜炎，与盆腔肿块的出血中心直接相连，回肠近端、远端及肠系膜边缘无肿瘤，其余病灶边缘，尤其是附着于盆腔包块相邻结构的区域，由于样本的碎片，无法评估。

术后病理显示梭形细胞肿瘤（图3）。

图3：术后病理显示梭形细胞

免疫组化显示CD、DOG1呈弥漫性阳性，结蛋白、CD3和S阴性，与小肠来源的胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）一致。

结合病史及病理，诊断考虑小肠间质瘤破裂并出血。

本病例间质瘤10cm，有丝分裂指数10（指数≥5认为是高风险），边缘难以评估，该患者为高复发风险人群，予伊马替尼mg/天，术后贫血得以纠正，后每半年复查一次。目前该患者术后6个月和1年影像学随访，伊马替尼耐受性良好，无复发迹象，该病例发表于BMJCaseRep[1]。

认识胃肠道间质瘤

■消化道恶性肿瘤，多发于中老年患者

GIST是胃肠道最常见的间叶肿瘤，起源于胃肠道间质干细胞，占消化道恶性肿瘤的2.2%，发病率约为1/10万～2/10万[2]，男女发病率无明显差异，多发于中老年患者，40岁以下少见。

GIST可发生于整个胃肠道的任何部位，但最常发生于胃（50%-60%）、小肠（20%-30%）、结直肠（10%-20%）、食道（0%-6%），很少发生于肠系膜、网膜及腹腔后。

其发病隐匿，临床特征缺乏特异性，导致早期诊断很困难。

■外向生长，继发于黏膜溃疡的消化道出血最常见

GIST是一组非定向分化的上皮样或多能梭形细胞形成的间叶性肿瘤，临床表现取决于肿瘤的大小和位置。

由于GIST通常从外肌层进化而来，往往表现为外向生长，并延伸至腹膜腔；随着时间的推移，许多较大的GIST向管腔表面生长，导致黏膜溃疡和出血，因此继发于黏膜溃疡的消化道出血最常见。

肿瘤较小可无症状，大者可出现肿块效应，包括恶心、饱胀、腹胀和梗阻、出血等，大部分GIST小于5cm时，它们可以显著生长。

■术前明确诊断困难，首选EUS-FNA

GIST来源于黏膜下层，术前诊断困难，超声内镜、超声内镜下细针穿刺（endoscopicultrasonography-fineneedleaspiration，EUS-FNA）、腹部CT等联合可提高检出率及诊断率，确诊依赖术后病检。

GIST很少发生淋巴结转移且多能被完整切除，造成腔内种植的概率较小[4]，因此不推荐常规术前活检。对于术前需明确诊断者首选EUS-FNA。

表1：GISTs的检查方法一览表

■预后与肿瘤大小有关

UKClinicalPracticeGuidline[5]推荐直径＜2cm的GIST相对安全，可通过超声内镜每年随访，如果进行性生长，可再行活检或切除。

《亚洲共识指南》[6]指出GIST直径＜2cm且没有恶变征象（边界不规则、溃疡、出血、囊性变、坏死或回声不均匀等征象），可进行密切随访，但也不能排除潜在恶性，应告知患者这种可能性，部分患者因担心瘤体发生恶变或转移，诊断为黏膜下肿瘤且可疑为GIST后可行手术切除；对于非胃来源的GIST，不管肿瘤大小与形态，均推荐手术。

约83%GIST可进行根治性切除手术，外科开腹手术因能完整切除肿瘤、避免肿瘤破裂播散等优势，是主要治疗方式，但术后约85%的患者容易发生转移和复发，5年生存率仅为50%-65%[7]。

近年来随着腹腔镜和内镜技术的快速发展，腹腔镜和内镜下切除GIST，操作时间短、术后疼痛轻、住院时间短、医疗费用低，同时可完整切除肿瘤，正在逐步取代开腹手术，成为主要手术方法[8-9]。

国内李素琴等人比较例GIST患者行腹腔镜手术、开腹手术、内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、内镜下全层切除术（endo-scopicfull-thicknessresection，EFTR）治疗GIST的安全性和疗效分析，对于瘤体直径（1cm-6cm）较小的GIST，内镜下治疗是有效、安全、可行的微创方式，较外科开腹及腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后住院时间短的优势[10]。

根据GIST术后危险度分级和基因分型，以伊马替尼为一线代表药物的靶向药主要用于瘤体可完整切除的中高危患者和复发、转移无法完整切除的患者，用来抑制肿瘤生长，延缓疾病进展，提高5年生存率，延长患者的生存期。

《中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（年版）》[11]将GIST划分为低危组（极低危+低危）、中危组、高危组。

表2：《中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（年版）》GIST分级

GIST预后与肿瘤大小及浸润深度、细胞有丝分裂指数及转移密切相关，由于以悬垂式而非浸润性生长，因此患者很少发生淋巴结转移[12]。

转移与肿瘤的位置、大小和有丝分裂指数有关。一般来说，胃部5cm且核分裂/HPF5/50HPF的胃GIST的恶性可能性最小，而5cm且核分裂/HPF5/50HPF的GIST的恶性潜能最高[13-14]。常见的转移灶包括腹腔和肝脏[15]，提示术后需要影像学随访和长期监测。

综上，较大的GIST可能出现溃疡、出血，临床上遇到隐匿性消化道出血，需要考虑GIST。

参考文献：

[1]MirakhorE,WongMT,JamilLH.GastrointestinalstromaltumourmasqueradingasadiverticularbleedBMJCaseRep;12:e.doi:10./bcr--

[2]MiettinenM，LasotaJ．Histopathologyofgastrointestinal，PPstromaltumor[J].JSurgOncol，，（8）：-．

[3]KazuyaAkahoshi，MasafumiOya，TadashiKoga.Clinicalusefulnessofendoscopicultrasound-guidedfineneedleaspirationforgastricsubepitheliallesionssmallerthan2cm.JournalofGastrointestinalLiverDiseases，,4,-.DOI:10./jgld....eug

[4]杨兴益，李朝军，郭浩。多层螺旋CT联合超声内镜在胃肠道间质瘤诊断及预后评估中的临床价值中国CT和MRI杂志，，17，10，-

[5]judsonI，bulusuR，seddonＢ，etal．UKclinicalpracticeguidelinesForthemanagementofgastrointestinalstromaltumors．Clinicalsar

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