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中科医院用爱心承担责任 http://www.hhlsq.com/ 距离执医实践技能考试还有：天 距离执医综合考试还有：天 考点3胃、十二指肠解剖（0-1分） 解剖学考点 1.胃的分泌：壁细胞—HCl和抗贫血因子；主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原； 粘液细胞—碱性粘液；G细胞—胃泌素；D细胞—生长抑素。 2.十二指肠的解剖 ①十二指肠：是小肠最粗和最固定部分。分为：球部、降部、水平部、升部。 ②十二指肠、空肠分界标志：十二指肠悬韧带（treitz）。 ③区分胃幽门与12肠的解剖标志：幽门前静脉。 考点4急性胃炎（1分/1分） 急性上腹痛、恶心呕吐和食欲不振 1.病因：最主要的非甾体类抗炎药(NSAID)，抑制前列腺素的合成， 乙醇具有亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障(HCO3-)。 2.诊断：确诊：急诊胃镜。出血后24～48小时进行。 胃镜表现：多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征。 腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。 3.治疗：首选PPI（奥美拉唑），降低胃内酸度。 考点5慢性胃炎 上腹部不适+胃粘膜萎缩 A型胃炎(自身免疫) B型胃炎（慢性多灶萎缩） 累及部位 胃体、胃底（少见） 胃窦（常见） 病因 多由自身免疫性反应引起 幽门螺杆菌感染（90%） 贫血 常伴有、甚至恶性贫血 无 血清VitB12 ↓↓（恶性贫血时吸收障碍） 正常 抗内因子抗体IFA +（占75%） 无 抗壁细胞抗体PCA +（占90%） +（占30%） 胃酸 ↓↓大大减少 正常或偏低 血清胃泌素 ↑↑（恶性贫血时更高） 正常或偏低 辅助检查 胃镜为确诊检查。 胃镜可见:红白相间，以白为主。粘膜薄而透见粘膜下血管。 治疗（三联） 根除幽门螺杆菌 三联：PPI或胶体铋＋两抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑） 疗程是1－2周（7－14天）。 病理改变 ①炎症：静息时淋巴细胞和浆细胞为主；活动时中性粒细胞多； ②萎缩：慢性炎症进一步发展，胃粘膜腺体减少或消失； ③肠化生：中度以上不典型增生（胃小凹上皮）为癌前病变,需近期行胃镜下粘膜切除术。 考点6功能性消化不良 慢性饱胀半年以上+精神因素+排除器质性病变=功能性消化不良 考点7消化性溃疡（重点中的重点） 慢性病程+节律性上腹痛--饥饿痛---十二指肠溃疡（夜间痛） 餐后痛---胃溃疡 1.病因： ①溃疡最主要的因素为幽门螺杆菌感染。 ②对溃疡起决定性、关键作用的是胃酸，其破坏了碳酸氢盐HCO3-屏障。 ③服用NSAID（非甾体抗炎药）也是病因之一。 ④应激性溃疡：主要发生在胃。主要表现为呕血或黑便。 Curing溃疡—“是烧伤引起的。Cushing溃疡—脑肿瘤，脑外伤引起的。 2.好发部位：胃溃疡（GU）好发于胃窦小弯侧。十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁。 3.并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变 （1）出血：为消化性溃疡最常见的并发症； DU常见出血部位在球部后壁；GU多在小弯侧后壁； （2）穿孔： ①十二指肠穿孔多发生于球部前壁。胃溃疡穿孔多发生于胃前壁小弯侧。 ②穿孔诊断首选：立位X线检查；典型最有价值体征：肝浊音区消失； ③穿孔治疗原则：轻保重补胃大切。 a.非手术治疗：胃肠减压。保持左侧卧位，因为左侧卧位胃内容物流向胃体胃底，十二指肠压力减小，胃内容物流出量减小。 b.手术治疗，首选穿孔修补术（8小时后）；8小时以内选择胃大切。 c.穿孔题眼：剧烈腹痛+气腹症（游离气体）+肝浊音区消失 胃后壁穿孔（特殊）腹痛顽固而持续，称为穿透性溃疡。 （3）幽门梗阻题眼：呕吐物隔夜宿食（无胆汁）+蠕动波+振水音+低氯低钾性碱中毒 治疗：这是手术的绝对适应症。 （4）癌变:溃疡的最少见并发症。少数GU可发生癌变，DU则不常发生。 4.辅助检查 （1）确诊加首选：胃镜检查及胃黏膜活组织。 （2）X线钡餐检查：直接征象：龛影。间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹，仅提示可能溃疡。 （3）幽门螺杆菌检查： 侵入性检查:侵入性检查首选：快速尿素酶试验。胃黏膜组织染色： 幽门螺杆菌培养：可以确诊HP。用于科研。 非侵入性检查：13C或14C尿素呼吸试验：可用于门诊检查和复查，根除治疗后复查首选。 血清抗幽门螺杆菌体测定：不能确定。 胃液分析及促胃液素测定：怀疑胃泌素瘤时使用。 5.特殊溃疡 （1）胃和十二指肠复合性溃疡：DU先于GU出现，DU幽门梗阻发生率高。 （2）巨大溃疡：指直径大于20mm的溃疡。常发生在后壁，易发展为穿透性溃疡。 （3）球后溃疡： ①DU一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡。 ②常发生十二指肠乳头近端的后壁（而非十二指肠球部后壁）。 ③易出血（60%）。 （4）幽门管溃疡：不易用制酸剂控制，易并发幽门梗阻，需要手术。 （5）促胃液素瘤：（卓艾）综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。不典型部位易发生，十二指肠降段、横段、空肠近端。 6.内科治疗 ①质子泵抑制剂（PPI）：首选，拉唑家族。 ②根除HP：三联或四联：PPI或胶体铋＋两种抗生素； ③保护胃粘膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾（保护胃黏膜和抑制HP，但长期服用铋会蓄积）、前列腺素类药物。 7.外科治疗 （1）手术适应症： ①以往有一次穿孔或大出血； ②有严重并发症：大出血+严重穿孔+幽门梗阻（绝对适应症）+癌变 ③短期内科无效（4-6周）或愈合后复发； ④较大溃疡（2.5cm以上）或高位溃疡。 （2）主要手术方法 ①胃大部切除术：切除胃远端的2/3～3/4。 手术选择：a.胃溃疡（GU）：多选择胃十二指肠吻合术（毕I式）。 b.十二指肠溃疡(DU)：首选胃空肠吻合术（毕II式）。 毕I式和毕II式的主要区别是：胃肠吻合口的部位不同。 ②穿孔修补术：穿孔8小时以上急性穿孔首选。 ③胃迷走神经切断术：适用于十二指肠溃疡，手术标志是鸦爪支。 （3）术后并发征 早期并发症： ①术后胃出血：正常出血量ml/24h,超出该量，为术后出血。主要为吻合口出血。 术后24小时：术中止血不彻底；术后4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；术后10～20天：吻合线感染，腐蚀血管所致。 ②十二指肠残端破裂：需立刻手术。 ③胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5－7天。吻合口破裂立即手术修补；外瘘形成应引流，胃肠减压，必要时手术。 ④术后梗阻： 输入段梗阻： a．急性完全性：呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。 b．慢性不完全性：呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物，呕吐后症状缓解消失； 输出段梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。 吻合口梗阻：机械－手术，排空障碍－保守，一般不含胆汁。 ⑤术后胃瘫：以胃排空障碍为特征。常发生在术后2-3天，恶心、呕吐（呕吐物为绿色），时间长则会出现水电解质紊乱，一般不需要再次手术。 晚期并发症： ①倾倒综合征：术后1-2年，属于晚期并发症。 早期（30分钟内）根本原因：高渗性的一过性血容量不足，表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等。 晚期（餐后2－4小时）是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。2年以上治疗未改善，应手术治疗。也叫低血糖综合症。根本原因：反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。 ②碱性反流性胃炎：属于晚期并发症。 多发于术后数月至数年，毕II式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致。 碱性反流性胃炎表现：上腹持续烧灼痛+胆汁性呕吐+体重减轻（三联征）。严禁抑酸治疗，加重了病情。 ③吻合口溃疡：2年内发病，症状与原来类似，疼痛更剧，易出血。 ④养性并发症：（低血糖不属于）：营养不足、体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨 ⑤残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后 10年以上。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。 考点8胃癌 中晚期胃癌：中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌。 胃癌考点 1.病因：幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素，胃癌高发区HP感染率在60％以上。 2.病理分型 （1）早期胃癌：仅限于粘膜层和粘膜下层。小于直径10mm叫小胃癌。直径小于5mm叫微小胃癌。 （2）中晚期胃癌（进展期） 中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。 晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移。 皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩，胃壁僵硬如革囊状。属于中晚期胃癌。 （3）特殊类型胃癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。 3.好发部位和转移途径 胃癌好发：最常好发胃窦部小弯侧（50％），其次为贲门。 淋巴转移：为主要途径（方式），最容易转移的部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。 种植转移：种植于卵巢，称为库肯博瘤（Krukenberg瘤）。 4.胃癌的诊断 早期发现、早期诊断是治愈的关键。 常用检查：X线钡餐检查。 纤维胃镜加组织活检（用于早期并确诊）：最准确，最有效。 胃液细胞学检查（也可以作为确诊，不常用） 临床诊断：早期胃癌：没有特异临床表现。 中晚期胃癌：中老年＋上腹不适＋消瘦＋呕血便血=胃癌。 5.胃癌的手术方法 胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本方法（无转移时首选）。 ①胃近端大部切除或全胃切除，胃切断线距离肿块至少5cm； ②胃大部近端切除及全胃切除需切除食管下段，要距离贲门3-4cm； 切除十二指肠近端至少要距幽门3-4cm，应一同切除大小网膜，肠系膜。 姑息性手术：用于胃癌合并并发症（如穿孔）、不耐受手术（高龄），采取姑息手术。进展期配合化疗。 MMU编辑部
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