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一章基础护理知识和技能 1.护士收集患者健康资料的直接来源——患者本人 2.护理程序的五个步骤——评估、诊断、计划、实施、评价 3.护理诊断的陈述包括三个要素——PSE公式，即问题(P)、症状体征(S)、相关因素(E) 4.医务人员发生血源性传播疾病意外暴露的处理——“一挤二冲三消毒四上报五检测” 5.混有化疗药物的污水处理——医院污水处理系统专门处理后再排入城市污水系统 6.门诊护士应随时观察候诊者的病情，安排提前就诊或送急诊室处理情况——高热、剧痛、呼吸困难、出 血、休克的患者，对于原因不明的发热为患者应安排到发热门诊就诊 7.预检分诊护士接诊时，人手不够——此时应立即报告门诊护士长和医务部，加派医务人员进行诊治 8.执行口头医嘱的流程——医生下达的口头医嘱，护士须复述，经双方确认无误后再执行。抢救结束后， 请医生在6小时内据实补记医嘱 9.护士在执业活动中，遇到患者生命垂危时——先行实施必要的紧急救护如（吸痰、给氧、建立静脉通路、 止血、CPR等） 10.病室应定时开窗通风，每次通风时间——30分钟左右 11.病室适宜温度为——一般患者18～22℃，正常新生儿体温稳定后室温22～24℃ 12.四人搬运法——适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人 13.脊柱骨折急救搬运的基本原则是——始终保持脊柱中立位 14.住院处护士遇危重患者（如休克、分娩、大出血、窒息等）——应先由医护人员用平车送入病区（急诊 室），入院手续由陪送人员或工作人员补办 15.传染病患者换下的衣服，最佳的处理方法是——消毒后存放在住院处。 16.分级护理 ①特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救者，如复杂大手术后、使用呼吸机辅 助呼吸、连续性肾脏替代治疗，并需要严密监测生命体征者；大面积烧伤或严重创伤病人，需24小时专人 护理。 ②一级护理：适用于病情趋向稳定的重症病人；手术后或者治疗期间，需要严格卧床的病人；生活完全不 能自理，且病情不稳定的病人，但病情随时可能发生变化的病人。如各种大手术后、休克、大出血、昏迷、 瘫痪、高热、肝肾功能衰竭、早产儿等。需每1小时巡视一次。 ③二级护理：适用于生活部分自理的病情稳定，仍需卧床的病人。如大手术后病情稳定者、年老体弱、慢 性病不宜多活动、幼儿等。需每2小时巡视一次。 ④三级护理：生活完全自理且病情稳定的病人；生活完全自理且处于康复期的病人。如一般慢性病病人、 疾病恢复期病人、择期手术前病人等。每3小时巡视一次。 17.病例文件排列顺序对比 ①住院期间：体温单、医嘱单置于最前。 ②出院病历：住院病历首页置于最前，医嘱单、体温单置于最后。 18.中凹卧位：①适用范围：休克病人。②体位要求：A.头胸部抬高10～20°，目的：使呼吸通畅，改善 缺氧症状。B.下肢抬高20～30°，目的：有利于静脉血液回流，增加回心血量从而缓解休克症状。 19.去枕仰卧位适用范围 ①椎管内麻醉或腰椎穿刺后6～8小时的病人，目的：预防颅内压降低而引起的头疼。 ②昏迷或全身麻醉未清醒的病人，目的：可防止呕吐物误入呼吸道而引起窒息或肺部感。 20.端坐位常见于那些病人——急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的病人，由于患者呼吸困难被迫采 取 21.头高足低位适用范围——①减轻颅内压，以预防脑水肿。②颈椎骨折颅骨牵引时作为反牵引力。③开颅 手术术后 2 22.昏迷患者更换卧位的目的——避免其发生压疮，防止坠积性肺炎，促进胃肠蠕动，预防消化不良，防止 肌肉萎缩，但不能促进伤口愈合 23.特殊病人翻身注意事项 ①协助手术后病人翻身前，应检査伤口敷料，先换药再翻身。 ②颅脑手术后病人，头部转动宜慢，防止发生脑疝，只卧于健侧或平卧。 ③进行骨科牵引的病人，翻身时不可放松牵引。 ④病人身上带有多种导管保持导管通畅。 24.外源性感染——又称交叉感染，是病原体来自患者体外，如患者与患者之间、患者与医务人员之间直接 感染，以及通过水、空气、污染的医疗器械等的间接感染 25.医院感染的关键是——切断感染链，最有利的预防措施是：医院感染监测制度 26.下排气式压力蒸汽灭菌——压力达～kPa、温度达～℃，经20～30分钟达灭菌效果 27.紫外线消毒、臭氧灭菌灯消毒消毒时——关闭门窗，人员离开，消毒结束后30分钟方可进入 28.厌氧菌所致的炎症做创面清洁时，冲洗伤口宜选择——3％过氧化氢 29.水银体温计消毒的方式是——浸泡法，消毒液可用：1％过氧乙酸、75％酒精、含氯消毒剂 30.内镜消毒或灭菌可以采用的方式——2％戊二醛浸泡，消毒处理时间20～45分钟，灭菌处理时间10小 时 37.浸泡金属类物品时应加入防锈剂——0.5％亚硝酸钠。灭菌还可以采用环氧乙烷气体熏蒸灭菌法 38.无菌物品为了防止交叉感染最重要的措施是——一套无菌物品仅供给一位患者使用。无菌物品放置要求： 按失效期先后顺序摆放、取用，如有污染或可疑污染应立即更换，重新灭菌 39.铺好的无菌盘有效期为——4小时 40.戴手套的注意事项——未戴手套的手不可以触及手套的外面，已戴手套的手不可以触及未戴手套的手或 另一手套的内面（非无菌面） 31.对严密隔离（鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、肺炭疽）患者的隔离要求——设专用隔离病室，患者住 单间病室，关闭门窗，病室采用单向负压通风，病室外挂有明显标志，禁止陪伴和探视，禁止患者离开病 室 32.呼吸道隔离适用于——通过空气、飞沫传播的疾病，如肺结核、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、腮腺炎、 麻疹、水痘、流感等 33.消毒是指——用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其数量减少到无害程度的 方法 34.传染病解除隔离的标准——病人传染性分泌物经过三次培养，结果均为阴性或已经度过隔离期 35.传染病患者被服类物品终末处理要求——先消毒、再清洗、再消毒 36.隔离衣——清洁面为内面和衣领内外面；污染面为外面 37.化学消毒法包括——擦拭法、浸泡法、喷雾法、熏蒸法 38.保护性隔离适应范围——大面积烧伤（＞50％）、早产儿、白血病、器官移植、骨髓抑制（白细胞＜1.0 ×10 9/L）、获得性免疫缺陷综合征艾滋病期 39.金属手术器械最佳的灭菌方式——压力蒸汽灭菌法 40.已打开的无菌溶液（非静脉使用）有效期——24小时 41.乙型、丙型、丁型肝炎、艾滋病病人应采用——血液-体液隔离 42.取下的活动义齿处理方式——不可放入乙醇或热水中浸泡、刷洗，以免变色、变形和老化，要用冷水刷 净后佩戴或浸于冷水中备用 43.长期使用抗生素的患者，口腔护理时观察的重点——有无真菌感染，如有真菌感染选用1％～4％碳酸 钠漱口液 44.常用漱口液溶液 3 ①0.9％氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。 ②朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。 ③0.02％呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。 ④1％?3％过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。 ⑤1％?4％碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔PH偏酸性时适用。 ⑥2％?3％硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。 ⑦0.1％醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。 45.口腔护理适用对象主要是——高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾病、手术后及生活不能自理患者，不包 括腹泻患者 46.口腔护理的目的是——保持口腔清洁、湿润、清除口腔异味，增进食欲，防止口腔感染发生，观察口腔 黏膜、舌苔的变化，有无特殊口腔异味等。不包括清除口腔内一切细菌 47.仰卧位压疮好发部位——枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。最常发生的部位： 骶尾部 48.预防压疮的最有效、最常用的方法是——增加翻身次数，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一 次，不能翻身者，为其做被动运动 49.压疮的临床表现 ①瘀血红润期（Ⅰ期）：表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常， 此期皮肤完整，为可逆性改变。 ②炎性浸润期（Ⅱ期）：受压表面可呈紫红色，皮下产生硬结，表皮水泡形成，极易破溃。 ③浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮创面有黄色渗出物，感染后脓液流出，浅层组织坏 死，溃疡形成。 ④坏死溃疡期（Ⅳ期）：坏死组织侵入真皮下层，脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，感染向周围及 深部组织扩展，可深达骨骼，甚至可引起败血症，危及患者生命。 50.协助患者穿脱衣服的要求 ①脱衣服：先近侧→远侧；有患肢时，先健侧→患侧。 ②穿衣服：先远侧→近侧；有患肢时，先患侧→健侧。 51.脉搏常用的测量部位是——桡动脉 52.体温单绘制脉搏短绌的要求是——同时绘制心率（红○）和脉率（红·），并于心率与脉率曲线之间以红 笔画直线涂满 53.奇脉——又称吸停脉，是指吸气时桡动脉脉搏显著减弱或消失，呼气时脉搏增强，是由于脉压减少所致， 常见于心包积液 54.发热病人采用物理降温的选择方式 ①体温超过39℃降温方式：局部用冷如冰袋冷敷头部。 ②体温超过39.5℃降温方式：全身用冷如温水（或乙醇）拭浴，采取降温措施30分钟后应测量体温。 55.高热病人的饮食要求——多饮水、高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐， 避免辛辣刺激的食物 56.体温测量的注意事项 ①不宜测口温的患者：精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者。 ②不宜测腋温的患者：腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计 者。 ③不宜测肛温的患者：直肠、肛门疾患或手术、腹泻、心肌梗死病人。 57.稽留热——体温持续在39～40℃，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌性肺 炎、伤寒等 4 58.弛张热——体温在39℃以上，24小时内温差超过1℃，但最低温度仍高于正常水平，常见于败血症、 风湿热等 59.成人腋温——36.5℃，范围36.0～37.0℃ 60.以口温为标准，发热程度分为——低热37.3～38℃；中度热38.1～39℃；高热39.1～41.0℃；超高热 41.0℃以上。 61.三凹征——胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时向内凹陷。多见于喉头水肿、喉头异物等 62.深昏迷患者的呼吸形态是——鼾声呼吸 63.呼气性呼吸困难见于——支气管哮喘和肺气肿 64.吸气性呼吸困难见于——急性喉炎、气管异物 65.血压测量的注意事项 ①袖带松紧适宜，以能容一指为宜，袖带下缘距肘窝上2～3cm。 ②充气至动脉搏动音消失再升高20?30mmHg。 ③缓慢放气，速度为每秒下降4mmHg为宜。 66.鼻饲灌注药液或食物前后，均应注入少量的温开水的目的——冲洗胃管，前一次冲洗的目的是润滑管腔， 后一次冲洗是避免食物存积在管腔中变质 67.长期鼻饲的病人应给予口腔护理——2次/日 68.胃管更换的频率——普通胃管每周更换1次，硅胶管每月更换1次 69.拔胃管的方法——晚上最后一次鼻饲后拔出胃管，第2天早晨再由另一侧鼻孔插入 70.饮食最基本的组成部分是——五谷类（米饭、馒头、面包及谷类食物），位于中国居民平衡膳食宝塔的 最底层 71.隐血试验饮食——禁食肉类、肝脏、血，含铁丰富的食物或药物、绿色蔬菜3天，以免造成假阳性。可 食豆制品，土豆、冬瓜等非绿色蔬菜，米饭，馒头等 72.甲状腺功能检查、放射性Ⅰ检查时禁食——含碘食物 73.半流质饮食 适用范围：体弱、手术后病人，以及发热、口腔疾患、咀嚼不便、消化不良等病人。 饮食种类：如粥、面条、蒸鸡蛋、菜末、肉末、豆腐等。 74.低脂肪饮食 适用范围：用于肝、胆、胰疾病的病人，以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、超重、肥胖症和腹泻病 人。 饮食原则：限制脂肪的摄入，成人摄入量低于50g/d，肝、胆、胰病人摄入量低于40g/d。 75.记录出入液量的适用范围——休克、大面积烧伤、大手术、以及心脏病、肾病、肝硬化伴腹水等病人 76.上腹部（肝脏、胰腺、脾、胆囊）B超检查前的饮食要求——检查前1天晚应进食无脂肪、低蛋白、高 碳水化合物的清淡饮食，检查当日早晨禁食 77.体质指数（BMI）及营养评价标准 ①计算公式：BMI=体重（kg）/[身高（m）] 2 ②评价标准：消瘦：BMI＜18.5；正常：18.5≤BMI＜24；超重：24≤BMI＜28；肥胖：BMI≥28 78.低盐饮食适用范围——急、慢性肾炎，心脏病、肝硬化腹水、高血压等病人 79.热水袋水温——60～70℃，婴幼儿、老人、末梢循环不良、麻醉未清醒、感觉障碍的病人，水温为50℃ 80.热水坐浴时——水温为40～45℃（43～46℃），时间以15～20分钟为宜 81.用冷禁忌症 ①局部血液循环障碍的病人。 ②慢性炎症或深部有化脓病灶的病人。 ③枕后、耳廓、阴囊处用冷会引起冻伤。 5 ④心前区用冷可引起心率减慢、心律不齐；腹部用冷易引起腹泻。 ⑤足底用冷可引起一过性的冠状动脉收缩。 ⑥冷过敏、心脏病、昏迷、感觉异常和体质虚弱应慎用。 82.冰袋放置的部位 ①高热病人降温：置于前额、颈部两侧、腋下、腹股沟等大血管处，时间不超过30分钟。 ②扁桃摘除术后为防止出血，置于颈前颌下。 83.冰帽和冰槽适用范围——头部降温，防止脑水肿，降低颅内压，不用于高热病人降温 84.乙醇/温水擦浴（属于全身用冷、用于高热病人降温） ①治疗碗内盛25％～35％乙醇～ml（水温：32～34℃）。 ②冰袋放置于头部的目的：以助降温，并可防止擦浴时全身表皮血管收缩，以引起头部充血。 ③热水袋放置于足底的目的：使病人感觉舒适，并促进足底血管扩张，有利于散热。 ④以离心方向边擦边按摩。 ⑤30分钟后测量体温，如体温降至39℃以下，应取下冰袋。 ⑥如有面色苍白、寒战、或脉搏、呼吸异常时，应立即停止擦浴，并报告医生。 ⑦在擦至腋窝、肘部、腹股沟、胭窝等血管丰富处，应稍用力擦拭，并将停留时间延长些，以利于散热。 ⑧一般擦浴时间为15～20分钟，以免病人着凉。 ⑨禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底。 ⑩新生儿、血液病病人等禁忌擦浴（新生儿、血液病、皮疹性疾病时均不能用乙醇擦浴降温，新生儿体温 中枢发育不完善，耐受不了乙醇擦浴；血液病用酒精擦浴会导致血管扩张，加重皮下出血；小儿传染病出 现皮疹用乙醇擦浴会影响退疹）。 85.尿量 多尿：尿量＞ml/天。 少尿：尿量＜ml/天或＜17ml/h。 无尿或尿闭：小于ml/天或12小时内无尿。 正常尿量：0～0ml/天。 86.女病人导尿术消毒原则——初步消毒→由上至下、由外向内，再次消毒→由上至下、由内向外再向内 87.男病人导尿时使耻骨前弯消失利于插管的方法——将阴茎提起与腹壁呈60° 88.集尿袋放置的位置——须低于耻骨联合，防止尿液逆流 89.导尿管插入的长度——导尿术和气囊导尿管留置导尿术，导尿管插入4～6cm（女），20～22cm（男）， 导尿术见尿液流出再插入l～2cm，而气囊导尿管留置导尿术见尿再插入7～10cm 90.尿液的颜色 ①酱油色为血红蛋白尿，常见于溶血性贫血或溶血反应（血型不合、RBC凝集发生溶解，Hb释放至血浆） 等。 ②洗肉水色或者红色、棕红色为血尿，常见急性肾小球肾炎、尿路结石、泌尿系肿瘤、结核等。 ③黄褐色或者深黄色为胆红素尿，常见于梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸 ④乳白色为乳糜尿，多见于丝虫病。 91.对膀胱高度充盈且极度衰弱的患者，第一次导尿量——不超过0ml，以防止虚脱或血尿 92.灌肠的体位要求 ①灌肠术、慢性细菌性痢、溃疡性结肠炎灌肠体位：左侧卧位，原因是：利用重力作用使灌肠液顺利流入 乙状结肠和降结肠。 ②阿米巴痢疾、肠结核等病变在回盲部的灌肠体位：右侧卧位，原因是：利于药液到达治疗部位，提高疗 效。 93.大量不保留灌肠时——灌肠筒液面距肛门40?60cm，肛管插入直肠7?10cm，温度为39～41℃，嘱病 6 人保留5～10分钟后再排便 94.肝性脑病病人禁用——肥皂液灌肠 95.对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物——用饮水管吸取，服后再漱口 96.服用强心苷类药物——先测量病人脉率（心率）及节律，心率低于60次/分或节律异常，暂停服药 97.各类注射法的进针角度——皮内注射5°；皮下注射30°～40°；肌内注射90°；静脉注射15°～30° 98.长期进行肌内注射的病人，选择注射部位要注意——经常更换注射部位，以免发生硬结或影响药液的吸 收 99.肌内注射最常用的部位——臀大肌，臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌 .2岁以下婴幼儿肌内注射的部位——股外侧肌和臀中肌、臀小肌，因臀大肌尚未发育完善，注射时有 损伤坐骨神经的危险 .无菌注射器哪些部位需要保持无菌状态——针筒内壁、乳头、活塞、针尖、针梗，以上部位不得用手 触碰 .雾化吸入治疗的时间：15～20分钟 .雾化吸入结束后需要清洗消毒的部件——雾化罐、口含嘴和螺纹管，水槽无需消毒 .氧气雾化吸入法氧流量——6～8L/min .雾化吸入的患者指导——将口含嘴放入病人口中或将面罩置于口鼻部，嘱病人紧闭口唇深吸气，用鼻 呼气 .使用青霉素治疗——停药3天后再用者或更换药物批号，均应重新作过敏试验，结果阴性方可使用 .碘造影剂——在造影前1～2天应先作过敏试验，结果阴性者，方可作碘造影检查 .IgE——是导致速发型过敏反应（药物过敏、支气管哮喘、过敏性鼻炎、某些食物过敏等）的主要抗体 .每分钟滴数——[液体总量（ml）×滴系数（滴/ml）]/输液时间（分） .输液时间（分钟）——[液体总量（ml）×滴系数（滴/ml）]/每分钟滴数（滴/分） .针头滑出血管外表现及处理——液体进入皮下组织，局部有肿胀、疼痛，抽吸无回血，应另选血管重 新穿刺 .空气栓塞时护士应立即协助患者取的体位——左侧卧位和头低足高位。原理：气体浮向右心室尖部， 避免阻塞肺动脉入口 .库存血——指在2～6℃冰箱内保存2～3周的血液，大量输入可引起高血钾和酸中毒 .输血速度调节——开始输血的15分钟内速度应小于20滴/分，如无不良反应，成人再将滴速调至40 ?60滴/分，老人、儿童酌减，一般20～40滴/分为宜 .术前配血使用的试管是——紫色盖的抗凝试管（血常规、血型鉴定（ABO、RH）、不规则抗体筛选） .血培养的采血量——一般血培养标本的采血量为5ml，亚急性细菌性心内膜炎采血量是10?15ml，血 培养标本应尽可能在使用抗生素前采集 .静脉采血部位——一般首选肘部静脉，患者正在输液、输血、手术时，严禁在同侧肢体采血，乳腺癌 术后禁止在患肢采血 .留取尿常规标本方法 ①能够自理的患者：自行留取晨起第一次尿ml。 ②昏迷或尿潴留患者：导尿术留取。 .采集咽部分泌部的方法——用无菌长棉签（咽拭子）轻擦两侧腭弓、咽、扁桃体上的分泌物 .防腐剂的临床应用——40％甲醛用于艾迪计数，浓盐酸用于17-羟类固醇、17-酮类固醇检查，其他多 用0.5％～1％甲苯 .浅昏迷 ①患者意识完全丧失（呼之不应），对声、光刺激无反应，对压迫眶上缘等疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反 应。 7 ②瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。 ③呼吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 .深昏迷 ①患者对各种刺激均无反应，呼之不应。 ②全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，各种反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，仅能维持循环与呼吸的最基 本功能，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。 .意识模糊 ①程度较嗜睡深。 ②表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力发生障碍，可有幻觉、错觉、谵妄等。 .急性病容 ①表情痛苦，面颊潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疱疹等。 ②见于急性感染性疾病患者。 .氧浓度与流量的换算法——吸氧浓度=21+4×氧流量（L/min） .成人面罩法氧流量——6?8L/min .氧气头罩法——适用于新生儿、婴幼儿供氧，长期给氧不易发生氧中毒 .强碱性物中毒时——禁止洗胃，可以口服5％醋酸、蛋清水、牛奶等保护食管和胃粘膜 .巴比妥类（安眠药）中毒时洗胃液——1：?1：00高锰酸钾溶液，导泻用：硫酸钠，禁用硫 .酸镁当中毒物质不明时，选择的洗胃液——温开水或0.9％氯化钠溶液 .幽门梗阻病人术前洗胃的要求 目的：减轻胃壁黏膜水肿，利于术后吻合口愈合。 方法：注洗器洗胃。 时间：术前3天每晚饭后4～6小时或空腹时进行。 灌洗液：用～mL温等渗盐水。 .双侧瞳孔增大（＞5mm）——颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类（阿托品）药物中毒 .双侧瞳孔缩小（＜2mm）——有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪中毒。 .一侧瞳孔先缩小后散大——小脑幕切迹疝 .瞳孔时大时小——脑干损伤 .简易呼吸气囊的按压频率——10～12次/分，挤压气体量：～0ml .濒死期——又称临终状态，是生命活动的最后阶段，死亡即将发生，生命仍可复苏 .临床死亡期——又称躯体死亡期或个体死亡期，心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种 组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动，生命仍有复苏的可能 .医嘱的种类分为——长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱 .临时备用医嘱的有效期——在12小时以内，且只在必要时执行1次，过期未用即失效 章第二章循环系统疾病病人的护理 1.心肌基本生理特性——兴奋性、传导性、自律性和收缩性 2.慢性左心衰竭 ①主要表现：肺循环淤血。 ②最早表现：劳力性呼吸困难。 ③最典型的表现：夜间阵发性呼吸困难。 ④最具特征性的体征：交替脉。 ⑤肺部听诊：两肺底可闻及湿啰音。 3.急性左心衰竭 ①特征性表现：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音和哮鸣音。 8 ②急性左心衰竭吸氧流量：高流量（6～8/min）。 ③急性左心衰竭吸氧时，湿化瓶内液体：20％～30％乙醇。 ④乙醇湿化吸氧的目的：降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。 4.慢性右心衰竭 ①主要表现为：体循环静脉淤血 ②最常见的症状：消化系统症状（腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等）。 ③特征性体征：肝颈静脉回流征阳性。 ④右心衰竭导致的水肿特点：对称性、下垂部、凹陷性水肿。 5.洋地黄类药物 （1）药理作用 ①增强心肌收缩力（正性肌力作用），增加心输出量，不增加心脏耗氧量。 ②抑制心脏传导系统（负性传导），减慢心率作用 （2）缺点：由于其治疗量和中毒量接近易中毒 （3）常见中毒表现 ①最早的表现：胃肠道症状→食欲减退、恶心呕吐。 ②神经系统表现：视力模糊、黄视、绿视意识障碍等。 ③最严重的毒性反应：心律失常，尤其是室性期前收缩二联律最常见。 6.利尿剂 ①治疗心力衰竭最常用的药物：利尿剂。 ②长期使用利尿剂最容易出现的副作用：电解质紊乱。 ③排钾利尿剂的代表药及副作用：呋塞米、氢氯噻嗪。可引起脱水、低血钠、低血钾、低血氯、低血镁及 低氯性碱中毒。 ④服药时间：早晨或日间，避免睡前用药。 7.硝普钠 ①降压原理：扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，降低血压。 ②用药注意事项：缓慢静脉滴注，现用现配，避光滴注，不宜超过24小时。 8.夜间阵发性呼吸困难的发生机制——睡眠平卧使回心血量增加，迷走神经兴奋性增高使小支气管痉挛， 膈肌抬高使肺活量减少等 9.提示强心苷中毒的心血管表现 ①心律或脉搏由规律变不规律。 ②有不规律变成格律（如长期房颤患者的不规则心律在使用强心苷后心率变得规律）。 ③心率＜60次/分。 ④心电图出现“鱼钩样”改变。 10.强心苷中毒的处理 ①立即停用洋地黄、排钾利尿剂 ②纠正快速性心律失常首选：苯妥英钠，次选利多卡因 ③低血钾：静脉补钾 ④心室颤动严禁使用电复律 ⑤缓慢性心律失常首选：阿托品 11.心力衰竭饮食护理： ①总体要求：低热量、高蛋白、高维生素、低盐饮食的易消化、清淡饮食，少量多餐。 ②水：适当控制水的摄入，1～0ml/天。 ③盐：少于5g/天 9 ④应用排钾排钠利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪时，可不必严格限制钠盐（食盐摄入量可适当放宽）摄入 ⑤服用洋地黄类药物时饮食宜多食含钾丰富的食物，少食含钙的食物 12.慢性心力衰竭发作最常见的诱因是——感染（呼吸道） 13.心功能不全Killip分级：只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭 Ⅰ级：无心力衰竭征象，无肺部啰音。 Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50％。 Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50％，甚至两肺布满。 Ⅳ级：出现心源性休克。 14.慢性心力竭患者进行输液治疗时，最宜输液速度——20～30/分钟 15.评估心力衰竭患者心脏射血功能的检查——超声心动图，射血分数＜50％为心力衰竭，（左心室的射血 分数正常值为＞50％） 16.慢性肺淤血的特征性表现——KerleyB线 17.诊断心律失常最重要、最常用无创性检查——心电图 18.窦性心动过速——频率为～次/分，见于发热、甲状腺功能亢进症、贫血、心力衰竭、休克等疾 病 19.窦性心动过缓——频率＜60次/分，见于颅内压增高、甲状腺功能减退症、应用洋地黄药物等疾病 20.三联律——每两个窦性搏动后出现一个期前收缩 21.成对期前收缩——每一个窦性搏动后岀现两个期前收缩 22.室性心动过速——连续出现三个期前收缩 23.窦性心动过速 ①生理情况：正常人因激动、劳累、过度吸烟和饮酒、浓茶和咖啡等引起。 ②病理情况：冠心病、心肌炎、洋地黄中毒、低血钾等。 24.房性期前收缩——P波提前出现，QRS波形态正常，一般不需要特殊治疗 25.室性期前收缩——QRS波形提前出现，形态宽大畸形。常见于器质性心脏病的患者，积极治疗器质性心 脏病才能有效控制室性期前收缩 26.利多卡因——钠通道阻滞药，对快速性室性心律失常有较强的抑制作用 27.风湿性心脏瓣膜病最常见的心律失常——心房颤动 28.心房颤动——听诊第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌 29.心房颤动治疗 ①急性期应首选：同步直流电复律。 ②持续性心房颤动的主要治疗是：抗凝治疗（预防血栓形成），常用华法林，使用时注意观察有无出血倾向， 定期复查凝血酶原时间 30.室颤 ①最危急的心律失常包括：心室颤动。 ②导致室颤最常见的原因是：急性心肌梗死。 ③心室颤动首选的治疗方法：非同步直流电除颤。 ④室颤的主要的临床表现：心室颤动相当于心脏停搏，心室完全丧失射血能力，心室颤动一旦发生，立即 出现意识丧失、发绀、抽搐（阿-斯综合征），继而心跳呼吸停止，瞳孔散大，甚至死亡。查体心音消失、 脉搏触不到、血压测不到。 31.心电图胸导电极位置 ①V1导联：胸骨右缘第4肋间 ②V2导联：胸骨左缘第4肋间 ③V3导联：V2与V4连线的中点 10 ④V4导联：左锁骨中线与第5肋间交叉处 ⑤V5导联：左腋前线与V4同一水平处 ⑥V6导联：左腋中线与V4同一水平处 32.有猝死危险的心律失常——室颤、室性阵发性心动过速、三度房室传导阻滞 33.胎儿与胎盘连接的纽带——脐带，内有两条脐动脉和一条脐静脉 34.左向右分流型（潜伏青紫型）——房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。 35.右向左分流型（青紫型）——法洛四联症 36.无分流型（无青紫型）——肺动脉狭窄、主动脉狭窄 37.左向右分流型先心病患儿剧烈哭闹、屏气时，岀现青紫的原因是——右心房压力超过左心房，暂时性肺 动脉高压 38.最常见的先天性心脏病——室间隔缺损 39.常伴有杵状指的先天性心脏病是——法洛四联症 40.左向右分流型（潜伏青紫型）先心病最常见的并发症——支气管肺炎 41.右向左分流型（青紫型）先心病最常见的并发症——脑血栓、脑脓肿 42.先心病听诊杂音部位鉴别 ①房间隔缺损：胸骨左缘2～3肋间闻及收缩期杂音 ②室间隔缺损：胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音 ③动脉导管关闭：胸骨左缘第2肋间闻及连续性机器样杂音 ④法洛四联症：胸骨左缘2～4肋间闻及收缩期杂音 43.周围血管征（水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征）见于——动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、 甲亢 44.先心病最有价值的辅助检查——超声心动图 45.先天性心脏病患儿做小手术时，预防使用抗生素的目的是——预防感染性心内膜炎 46.早产儿动脉导管未闭的治疗——生后1周内使用吲哚美辛（消炎痛）以促进导管关闭。 47.高血压主要危险因素——过度紧张，高钠、低钾、低钙、高胆固醇饮食，长期噪音等精神应激，肥胖和 超重，吸烟和过量饮酒等 48.原发性高血压的最严重的的急性并发症——脑出血 49.恶性高血压（急进型高血压）——多见于中青年，短期内血压明显升高，舒张压持续≥mmHg，以肾 脏损害为突出表现，常死于肾功能衰竭 50.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）最常见的副作用——刺激性干咳 51.高血压危险分层——是指5年内发生心脑血管病事件概率的大小 52.β受体阻滞剂（XX洛尔）降低血压的机制——通过抑制心肌收缩力、减慢心率，抑制过度激活的交感 神经活性而降低血压。哮喘、COPD、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用 53.高血压急症包括——高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺 水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象、高血压脑病等均属 于此范畴 54.高血压病的病理生理学改变是——全身小动脉管腔缩小和壁/腔比值增加 55.心绞痛的症状 ①疼痛部位：胸骨体中、上段后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指； ②持续时间：一般在3～5分钟内，很少超过15分钟。 ③诱发因素：常为体力劳动、情绪激动、饱餐、受寒等当时发病。 ④缓解方式：休息或含服硝酸甘油。 56.硝酸甘油 11 ①心绞痛发作最有效、作用最快的药物：舌下含化硝酸甘油 ②硝酸酯类药物的药理作用： a.松弛血管平滑肌的作用，具有明显扩张冠状动脉的作用，可迅速改善缺血心肌的血供，缓解心绞痛发作。 b.舒张全身动脉和静脉（外周血管），以舒张毛细血管后静脉（容量血管）、较小动脉（阻力血管）为强， 使回心血量减少，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷 ③给药方式：0.5mg舌下含服，1～2分钟起效，每隔5分钟舌下含服1片，一般连用不超过3次，如15分 钟内总量达3片后疼痛持续存在，高度怀疑心肌梗死，不可再增加硝酸甘油剂量，应立即就医。 ④副作用：头晕、头胀、血压下降，首次服用易发生直立性低血压。 ⑤预防直立性低血压措施：含药时应平卧，静脉用药时要控制滴速，不可擅自调节，随时监测血压变化。 57.钙通道阻滞剂（CCB）（XX地平）药理作用——阻断血管平滑肌钙离子通道，舒张血管平滑肌，降低血 压；抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，解除冠状动脉痉挛 58.诊断心绞痛最常用的方法是——心电图，不稳定型心绞痛应特别
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