上图是日本的治疗幽门螺旋杆菌的常用药，它分为3种

新幽门、是一次杀菌，新幽门是二次杀菌的时候吃，初次建议大家吃、或ポノサップ（新幽门）ポノサップ（新幽门）ポノピオン（兰索拉唑，二次除菌剂）

1个疗程：一共7板，分早晚服用，非常简单。具体的情况会在下面给大家说明一下

ピロリ菌の関係する病気について

Q:ピロリ菌はどんな病気を起こすのですか？

ピロリ菌に感染すると胃に炎症を起こすことが確認されていますが、ほとんどの人は自覚症状はありません。

ピロリ菌の感染による炎症が続くと、感染部位が広がってへリコバクターピロリ感染胃炎*になります。

長い期間炎症が続くと、胃粘膜の胃酸などを分泌する組織が消失した状態（萎縮性胃炎*）になります。さらに進むと、胃粘膜は腸の粘膜のようになります。その後、一部の患者さんでは、胃がんになることも報告されています。

胃潰瘍、十二指腸潰瘍*の患者さんは、ピロリ菌に感染していることが多く、潰瘍の発症ならばに再発に関係していることがわかっています。

Q:ピロリ菌を除菌するとどうなるのですか？

これまで慢性胃炎*胃潰瘍?十二指腸潰瘍の再発は、やっかいな病気と考えられていました。

薬を服用するとにより、ピロリ菌を退治する治療を［除菌療法］といいます。

胃潰瘍?十二指腸潰瘍の人がピロリ菌に感染している場合、この除菌療法を行うことによって、完全というわけではありませんが、胃潰瘍?十二指腸潰瘍の再発が抑制されることがわかってきました。

诊断治疗流程

下面是孙名扬总结的日本Hp根除策略非常好，给大家分享一下

在日本，提到根除Hp，大名鼎鼎的就是蓝三普和紫色幽门，疗程7天，非耐药情况下转阴率在80%左右。

其中，PPI选择的是兰索拉唑（CYP3A4代谢多于CYP2C19）；抗菌药物，如果是初始治疗，选择的是阿莫西林和克拉霉素。

日本人不太重视铋剂的作用，认为单独使用铋是无效的，如果是枸橼酸盐等制剂有一定效果，但是并不常用，也可能是出于安全性考虑。

另外，包括一些益生菌的添加，都不在常规治疗方案中。

幽门螺杆菌检查后：

无幽门螺杆菌感染者治疗原发病（下文1-5项）

1、被诊断为胃溃疡伴十二指肠溃疡的患者，既要做内镜检查也要做造影检查

2、胃MALT淋巴肿瘤的患者

3、特发性血小板减少性紫斑病的患者

4、早期胃癌进行内镜治疗后的患者

5、内镜检查被诊断为胃炎的患者

有幽门螺杆菌感染：第一次除菌治疗，一种胃酸抑制剂和两种抗生素联用（连续七天）。

第一次幽门螺杆菌除菌治疗后，再治疗原发病（*也有除菌之前治疗原发病的情况）。原发病治疗后4周，再次进行幽门螺杆菌检查。

有以下情况，请务必向医生说明

服药药敏史

对青霉素等抗生素有严重过敏反应

服用抗生素和感冒药物后有过不良症状

??服药内容

一种胃酸抑制剂+两种抗生素

三种药物同时服用，每日两次

连续服用一周

??除菌治疗的注意事项

为了更好更有效的除去幽门螺杆菌，请务必遵医嘱进行用药！

中途自行停药者，不仅会除菌失败，而且会导致机体对幽门螺杆菌的治疗药物产生耐药性！

第二次除菌治疗期间，请勿饮酒！！！

方案选择：

对于不吸烟（吸烟诱导药物代谢）和幽门螺杆菌较少的人群（C14检测dpm值小于），可以选择蓝三普（阿莫西林胶囊mg*3粒bid，克拉霉素片mg*1片bid，兰索拉唑胶囊30mg*一粒bid）。

克拉霉素每日总量mg，所以叫做蓝三普。

对于吸烟的人或者dpm大于的，推荐蓝三普，即克拉霉素mg*2片bid，一日服用mg，其他成分一样。

蓝三普、蓝三普外包装及蓝三普内包装

检查结果无幽门螺杆菌证明除菌成功。如果检查后幽门螺杆菌依然存在，需要进行二次除菌治疗。

二次除菌治疗：一种胃酸抑制剂和两种抗生素（连续七天），其中需更换两种抗生素的其中一种。治疗后4周再次进行幽门螺杆菌复查。

*就算除菌成功，极少数患者也会发生胃癌等疾病。为了避免胃癌等疾病的发生，除菌成功后定期复查也是很重要的事情。

??二次除菌治疗

第一次幽门螺杆菌除菌失败的情况下，对两种抗生素的其中一种药物进行更换，再次进行除菌治疗。

紫色幽门是用于补救治疗的，日本人与中国人不同，甲硝唑在日本很少用，耐药率也很低，所以在补救治疗中用mg*1片bid的甲硝唑替换耐药率较高的克拉霉素效果很好。但是国内的耐药情况，下面在国内用药的耐药菌的中会给大家详细解答。

紫色幽门外包装及内包装

图片来源：作者实拍

可以看到，蓝三普和紫色幽门的包装比较人性化，将每日两次需要服用的三种药放在一起，同时服下，极大程度的减少了漏服几率。

日本所有PPI类药物及其合剂均没有要求餐前服用，包括蓝三普说明书中也只是提到早上和晚上服用即可。但是PPI还是尽量餐前半小时，抗生素餐后服药最好。

??关于除菌治疗的不良反应

1、软便、腹泻：会有大便变软、拉肚子等情况。

2、味觉异常：可能会觉得食物的味道很奇怪，或感觉到有金属的味道。

3、转氨酶升高：肝功的化验报告会显示有异常。

4、过敏反应：会有皮疹或发痒等表现。

中外根除Hp策略比较

综上可见，蓝三普并无太多过人之处，杀灭率也不及我国方案，紫色幽门亦不符合中国人抗菌谱，耐药情况下杀灭率甚至可降低至40%左右。

另外7天的治疗方案对于需要至少3天才能达到最大抑酸作用的传统PPI制剂来说太短了，与国际目前主流推荐的14天疗程不符，在日本国内也有争议。

于是，日本制药公司把一种颠覆传统的可逆性新型抑酸剂—沃诺拉赞加入到了抗幽方案中。

将沃诺拉赞与克拉霉素以及阿莫西林相配合，以甲硝唑作为补救治疗，研制成了抗幽新药—VONOSAP（20mg沃诺拉赞、mg克拉霉素mg阿莫西林）1片bid）和VONOSAP（20mg沃诺拉赞、mg克拉霉素mg阿莫西林）1片bid）以及VONOPION（沃诺拉赞、阿莫西林、甲硝唑）。

沃诺拉赞对静息泵和活性泵都有强大抑制作用，本身具有活性，无需进食后酸激活，起效迅速，抑酸持久，首剂即可达到最大抑酸效应，有效解决了传统PPI应对夜间酸突破不利的缺点。

国内Hp根除策略

以PPI加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药14天是最新的方案。

此方案在非耐药情况下有效根除率可达90%以上，但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高，现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。

此处提醒一句，饮酒本就对幽门螺杆菌杀灭不利，如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等药物，双硫仑反应几率倍增。

1、抗菌药物选择：

从上面来看抗生素的耐药性是个很大的问题，由于四环素副作用较大，相互作用多，且不易取得，呋喃唑酮的分析给大家分享一下，但是服药期间必须严格禁酒，因为它容易发生双硫仑反应。

目前也有尝试加入米诺环素（mgbid）等方案也取得了很好的效果。

左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择，但随着近年来其耐药性不断增加，根除率下降严重，推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。

抗菌药物服药时间：

两种抗菌药物应在餐后同服，这不仅考虑到用药的方便性，还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度，提高根除率，同时减轻胃肠道反应。

质子泵抑制剂选择：

各类PPI的抑酸强度相似，药效的主要区别为24小时保持胃内PH值大于4的时间。

PPI为抗生素发挥作用提供有利的PH值环境：当PH值为4～6时，幽门螺杆菌可以存活，但是不能繁殖，当PH值为6～8时，幽门螺杆菌处于繁殖状态，只有在此时，抗菌药物（如阿莫西林、克拉霉素等）才对其有较好的根除作用。

并且，抑酸剂通过防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度，通过对外排泵的抑制，亦能提高耐药菌株对药物的敏感性，同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。

由此可见，强效PPI的加入对于提高杀灭率大有裨益。

考虑到国人CYP2C19酶代谢型较大的变异性，推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种，其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的HP的活性。

泮托拉唑虽然存在II相代谢，对CYP2C9依赖最小，但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑S构型，受影响也相对较小，抑酸作用最持久，亦为常用品种。

质子泵抑制剂服药时间：PPI对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用，而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵，使壁细胞处于活跃状态故餐前0.5小时服用PPI类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态，产生良好抑酸效果。

但是对于第二代质子泵抑制剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)，空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大，更多的是出于提高用药依从性的考虑。

铋剂服药时间：

铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用，所以从服药简便性出发，与PPI在餐前半小时同服，而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。

虽然铋剂有时会导致便秘，恶心和转氨酶升高等，但是14天的短期应用蓄积风险很小。

研究表明，在服用四联疗法的同时，服用益生菌和某些具有改善症状、清热解毒类中药，有助于提高根除率。

近年的研究发现乳酸杆菌(如约氏乳酸杆菌、嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌)或其代谢产物在体外可抑制或杀灭幽门螺杆菌。

多项系统研究提出使用益生菌可显著提高消除率。

也有多项荟萃分析研究显示应用益生菌联合抗生素的联合疗法可以降低抗生素疗法的多种不良反应，如呕吐、上腹痛、腹胀、抗生素相关性腹泻、食欲不振、便秘等，提高治疗的根除率，改善患者治疗的依从性。

近期，由医院吕农华教授牵头的多中心临床研究表明：由小剂量雷贝拉唑组成的10天含铋剂四联方案可达到较高的Hp根除率。

该研究共纳入了名患者十二指肠溃疡的Hp感染者，并将其随机分入4个治疗组进行Hp根除治疗。

结论

小剂量雷贝拉唑-阿莫西林-四环素-铋剂方案即可达到较高的Hp根除率，且不良反应发生率相对较低。

该研究证实了小剂量（10mg）雷贝拉唑即可获得较高的根除率，增加剂量并不能使Hp根除得以显著提高，但不良反应随之增加。

小剂量雷贝拉唑-阿莫西林-四环素-铋剂方案及小剂量雷贝拉唑-阿莫西林-克拉霉素-铋剂方案均可达到较高的Hp根除率。四环素价格低廉，不良反应发生率相对较低，但不易获取；克拉霉素价格相对较高，不良反应发生率相对较高，但较易获取。

值得注意的是，目前各厂家生产的抗Hp药品质量参差不齐，需要我们认真加以甄别，也期待CFDA主导的仿制药一致性评价工作顺利开展，优胜劣汰，为临床医生和患者打消对药品质量的担忧。

还有一个需要大家注意的情况，建议大家公筷的使用，就像我们戴口罩防新冠一样，不管在家里还是在饭店，公筷的使用对防治幽门螺旋杆菌的传染与再发也是非常必要的。

希望我们不断的学习造福更多的桑梓！