研究结果表明,在行内镜引流的39处pc(37例患者)中,46.2%为急性胰腺炎所致,38.5%为慢性胰腺炎,12.5%为胰腺外科手术后

研究者所收集的数据来自2009-2013年有症状或出现并发症的pc(内镜引流适应证)患者,并根据2012年发布的新亚特兰大分型标准对所纳入的pc患者进行回顾性分类所有pc患者的内镜引流操作均在超声内镜引导下进行

英国一项评价ercp插管培训的前瞻性研究显示,与以受训者(既往ercp操作50~100例)操作为主进行的ercp插管相比,有经验的导师插管成功率较高[97%对87%]受训者独立操作的成功率为55%(34/62),成功操作中85%应用导丝引导插管技术;而受训者操作失败、由导师接管后的插管操作,单纯应用导丝引导插管的成功率达50%(14/28)总成功率为69%其余病例则应用了预切开、胰管内预置导十二指肠球部溃疡丝或支架的方法乳头旁憩室是导丝引导插管技术失败的主要原因,其他原因包括狭窄、乳头松软、结石嵌顿等

在内镜引流方式方面,经胃壁引流者占61%,经十二指肠乳头引流者占28%,联合引流者占7.7%其中50%的经胃壁引流采用覆膜胆道金属支架,其余50%采用双猪尾塑料支架

ercp插管技术及相关并发症

结果显示,与每种独立预后因素所代表的回归系数相匹配的危险度积分为:可疑奥狄氏(oddi)括约肌功能障碍(sod),4.1分;女性,2.2分;既往胰腺炎病史,2.5分;年龄较小,2分;预切开,2.7分;胰管注射,2.2分;反复插管,2.9分;胰管括约肌切开,3.1分;胆道括约肌球囊扩张,4.5分;胆石清除失败,3.4分roc曲线的曲线下面积(auc)显示积分预测效能为0.9268(p<0.0001)低危及高危组的界点十二指肠球部溃疡s2(cut-off)值为9.5,特异性88.5%,敏感性81.6%若仅考虑重症胰腺炎(12例),则低危组与高危组的差异更显著

日本学者小暮(kogure)等报道了两项有关外科改道术后胆胰疾病内镜治疗的研究进展其中一项为应用短双气囊小肠镜(dbe,长152cm,工作钳道为2.8mm)对外科改道术后患者实施胰管介入治疗的经验研究者应用常规ercp附件对12例外科改道术后患者实施胰管内镜介入治疗,其中胰十二指肠切除+毕ⅱ式重建术后7例、胰十二指肠切除+胆管空肠吻合(roux-en-y,简称r-y)重建术后3例、r-y胃切除术后2例胰管内镜介入治疗适应证为:吻合口狭窄、胰瘘、胰管结石

研究者在20例既往曾成功接受短dbe辅助ercp操作的病例中应用短sbe,包括r-y胃切除胃十二指肠球部囊肿术7例、肝内胆管空肠吻合术5例、胰十二指肠切除+r-y重建术3例、毕ⅱ式联合布劳恩(braun)吻合术2例、胰十二指肠切除+毕ⅱ式重建及braun吻合术2例、肝移植联合肝管空肠吻合术1例15%(3/20)的短sbe到达乳头及吻合口失败成功病例中,短sbe到达目标的平均耗时为26min,而短dbe为16min(p=0.10)应用短sbe行胰胆管介入治疗者,17例均成功(100%),所完成的治疗性操作包括取石(11例)、胆管塑料支架置入(5例)、乳头大球囊扩张(3例)、吻合口狭窄球囊扩张(3例)、胰管支架(3例)、胆管金属支架(1例)、胆管狭窄球囊扩张(1例)及鼻胰管引流术(1例)虽然二者操作几乎相同,但短sbe行ercp操作的平均耗时为29min,明显低于短dbe的63min(p=0.03)这提示,短sbe的插入性能虽稍逊于短胃十二指肠球部dbe,但可应用所有的传统附件,并可缩短操作时间

此外,上述39处pc中共包括17处假性囊肿(2处为感染性)、19处包裹性坏死(15处为感染性)、3处难以根据新亚特兰大分型标准进行分类者

来自西班牙学者的一项研究报道了对不同类型(新亚特兰大分型)胰周积液(pancreatic collections,pc)患者接受内镜引流治疗的结果

10月18-22日,2014欧洲消化疾病周(uegweek)在奥地利首都维也纳召开,北京大学第三消化科黄永辉教授参加了本届学术盛会,全程关注了胆胰疾病内镜治疗方面的多项高水平研究黄教授撷取大会中有关内镜下逆行胆胰管造影(ercp)插管技术及并发症、胰周积液内镜下引流及外科改道术后胆胰疾病内镜下治疗3方面的重点研究予以综述整理,全面呈现十二指肠球部溃疡药目前胆胰疾病内镜治疗方面的国际前沿进展

意大利学者马里尼亚(mariani)等建立了预测ercp术后胰腺炎(pep)危险度的模型,危险度积分建立于欧洲消化内镜学会指南中的预后因素,并由包含1823例ercp操作病例的独立、前瞻性集合数据库验证效果模型的预测效能由pep高危及低危病例所建立的受试者工作特征曲线(roc)验证

结果显示,12例内镜治疗均成功达到乳头或输入襻盲端,但3例未能寻找到吻合口9例(75%)胰管内镜介入治疗成功6例因吻合口狭窄行球囊扩张者中,3例成功,其余3例需要进行反复球囊扩张及长期支架置入治疗此外,2例胰瘘经鼻胰管引流成功,4例胰管结石经内镜下成功取出并发症3例,1例腹膜后积气,2例高淀粉酶血症,患者均无症状研究提示,短dbe为十二指肠球部溃疡药外科改道术后胰腺疾病的内镜介入治疗提供了新的治疗选择

土耳其学者帕尔拉克(parlak)等报道了既往内镜下逆行胆胰管造影(ercp)插管失败的患者再次行ercp的结果,探讨首次插管失败的原因及提高操作成功率的方法

此研究提示,导丝引导插管技术结合选择性应用其他技术可使插管成功率达90%以上,导丝引导插管技术是有效的训练工具,并发症发生率低

研究纳入的71例插管失败病例中,69例为胆道疾病,2例为胰腺疾病其中31例(43.6%)的插管失败原因为不成功的预切开,8例为十二指肠球部狭窄、内镜难以到达乳头,6例为十二指肠乳头旁憩室,6例为解剖改变(其中3例为毕ⅱ式术后),2例为乳头位置变异,1例难以识别乳头,15例为无原因解释的插管失败

另一项研究则进一步比较了短单气胃十二指肠球部囊肿囊内镜(sbe)与短dbe的插入性能及操作有效性短dbe钳道仅2.8mm,只有部分附件可用,操作耗时、困难,而新近问世的sbe拥有3.2mm的工作钳道,更适用于ercp操作

基姆(kim)等关于乳头窦道预切开(>10次尝试插管、插管时间>10分钟及>3次胰管意外插入后实施)早期与晚期实施的对照研究显示,两组插管成功率分别为95.9%及95%前者平均耗时5.7min,后者为13.0min(p<0.001);前者ercp术后发生胰腺炎3例(3/72),后者为11例(11/80),统计学差异显著,而总并发症发生率无差异这提示早期实施乳头窦道预切开可提高插管成功率、缩短操作时间

在此研究中,pc的内镜治疗取得了95%的技术成功率、76.9%的临床成功率及66.7%的形态学成功率新亚特兰大pc分型标准有助于治疗方式的确定及支架的十二指肠球部溃疡图选择

外科改道术后胆胰疾病内镜治疗

由于以往非类固醇类抗炎药预防pep的研究结果与荟萃(meta)分析不一致,卢阿(lua)等报道了经直肠应用双氯芬酸预防pep的前瞻性随机对照研究在完成随访的107例pep高危者中,经直肠应用双氯芬酸组62例,对照组45例,两组pep发生率无显著差异(p=0.31)研究者认为,经直肠应用双氯芬酸并没有显著降低高危人群中pep发生率

在pc内镜引流的治疗方式及支架选择方面,对于存在包裹性坏死的pc患者采用经胃壁引流、金属支架更具优势(p<0.05)对于38.5%的pc患者(13处感染性包裹性坏死及2处感染性假性囊肿)实施了鼻囊肿灌洗,2例接受内镜下坏死组织清除术pc的类型、分布、病因、所采用的引流技术及支架类型对技术成功率、临床成十二指肠球部溃疡a2功率以及形态学成功率均未产生明显影响

除1例因首次ercp后并发腹膜后穿孔,其余70例行再次ercp的成功率达97.1%(68/70),其中50例行选择性插管、14例行预切开、4例球部狭窄者行扩张、2例乳头旁憩室者应用单钳道双附件法及留置导丝于胰管法失败的2例均为毕ⅱ式胃肠吻合术后患者研究者认为,选择恰当方向行预切开、注意解剖改变和变异乳头位置及应用高级插管技术,均有助于提高插管成功率

胰周积液的内镜引流术

pc内镜引流治疗相关并发症发生率达30%,具体包括:7例支架移位、2例感染、1例穿孔,3例支架移位及1例穿孔患者须再次接受内镜引流,待感染吸收后进一步接受外科手术