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张泽生 南京中医医院主任医师 作者简介张泽生（~),江苏丹阳人。一九一一年始先后投师当地世医张伯卿和孟河名医贺季衡门下。从事临床七十年。治学严谨，不尚浮夸，十分注重临床效果。学术上推崇张石顽和叶香岩，对《张氏医通》《叶天士医案》有较深的研究。精通内科，对外、妇、儿科亦颇有造诣。著有《萎缩性胃炎辨证论治》《温病分证辨治》《张泽生医案》等。医院内科副主任、江苏省政协委员和常务委员等职。一九八一年经国务院批准，可收带中医博士学位研究生。我家世居江苏丹阳，虽地处乡邑，然人才荟萃，名医辈出，江南孟河医派即发源其邻。在环境熏陶和亲友影响下，父亲决定让我走学医的道路。他先将我送到邻村读私塾，此时我仅六岁，四书五经，古文诗词，一读就是十年。从十六岁起，问业于同邑名医张伯卿先生，他以内、外科见长。学了三年，因业师亡故，又随清末御医马培之高足贺季衡学医，又历六载。当时贺师门墙桃李，与我同学的有十几人，大多是至戚旧交，而我非亲非友，全凭勤奋专心，白天侍诊抄方，晚上随师出诊，抽隙攻读指定的医籍，医业日有长进，因独得业师垂青。学业结束后，即在丹阳县城挂牌行医。病家见我诊病脉理尚能成章，又能贫富贵贱一视同仁，加上业师推荐，就诊者几每日盈门。旧社会病家请医师看病，不仅要看你的诊效，还要鉴赏你的脉案医理。这就逼着你每写一个脉案，都要细心斟酌，遣词用字，顺理成章。尤其是关键处，要理法方药，承前启后，一以贯之。今录二则早年脉案，可见不算敷衍。［例一］黄某，女，七十一岁，住院号；头为诸阳之会，唯风可到；风为天之阳气，首犯上焦。风热引动温毒之邪，由少阳阳明外泄，两颊红肿发亮，透及耳根，但热不寒，便结溲赤。古稀高年，正虚不能一鼓驱邪，间有神昏谵语，舌红苔黄，脉弦数，大头瘟重症，势将内陷，亟宜普济消毒饮表里双解：银花、连翘各五钱，黄芩二钱，黄连八分，荆芥二钱，薄荷一钱，牛蒡子三钱，桔梗二钱，僵蚕三钱，甘草一钱，板蓝根、大青叶、生大黄各三钱，升麻二钱，马勃五分，豆豉四钱，一剂，外敷如意金黄散。药后腑通八次，量多，热泄神清，面肿显退，两目睁开。既见效机，毋庸更张。原方生大黄改制大黄，加炒竹茹二钱，陈皮一钱。［例二］施某，男，七十二岁，门诊号：年逾古稀，肺脾早伤，肾阳衰微，火不归宅，浮越上炎，面赤火升，短气不足以息，两脉参差不齐，舌苔腐黄，底白质淡，法当温补摄纳，潜阳入阴，导火归宅，宗桂附八味丸加减：大熟地四钱，上肉桂三分（后下），熟附片八分，红参须二钱，煅龙骨四钱，煅牡蛎五钱，白芍三钱，法半夏二钱，陈皮一钱，灵磁石五钱，胡桃肉三钱，青盐三分，五剂。次诊：补肾纳气，引火归元，药入尚合，火升面赤、心悸气喘、脉不整均有减轻，原方再进。读书由博返约，临证方有定见 我初学医时，读《本草从新》《药性赋》《汤头歌诀》《成方便读》《医宗必读》《医宗金鉴·杂病心法》《医醇賸义》《脾胃论》《临证指南医案》等普及书籍。人门后，学四部经典，反复阅读，对临床有意义的或一些警句，熟读默记，边读边在书上加圈加点，或附以按语。行医之后，泛览了一些有代表性的医学著作，包括近代名医的著作文章，而一生所笃嗜者，当推《张氏医通》。我的老师对《医通》甚为推崇，认为张璐活了七十多岁，临床经验极见功夫，足资借鉴。他的著作，既承《灵》《素》及各家论说，又参以自己的学识经验，议病论方，朴实详尽，甚切实用，很少浮泛之词，并附有医案医话。我想我平生主要有两个老师，一是贺季衡，一是张石顽，而两者学识经验一脉相承。我用药喜以甘温和中取效，实得益于此。我认为，读书宁可少而精，不要多而泛。太多太繁，郢书燕说，泛泛而过，印象不深，有时反滋其惑。看了丹溪书，则从痰从阴虚治；看了景岳书，则从阳虚治；今天重用苍朴、二陈，明天又重用熟地、山药。这样治无定见，方药容易变乱。当然在学医或初业医时，可以广采博搜，增加知识，诱使自己去探索。但当业医一段时间后，就要有定见。治病要有定法，读书要有选择，有批评，合我者用之，不合者弃之，要去芜存菁，活用前人的经验。我主张经典著作要熟读精读，其他可以泛读博览，最后要重点反复研读一本实用书籍，从此书到临床，从临床到此书，反复数次。定型以后，可参看一些名家医案医话，杂志文章，广搜博取，丰富自己的临床。这样实践功夫才能纯熟，这就叫做“取精于宏”。中医之精华，实在于临床 我师贺季衡先生，名重一时，当时求诊者真可谓踵趾相接，有时一夜出诊十多次。他用药不奇而每能愈大病。有时他在前医处方上稍改一二味，或剂量稍改变一下，其效立见。我常想，为何老师读书不算太多，而临床遇证，左右逢源。而有的医家，读书盈箧，却治不了病？这与他一生强调理论联系实际是分不开的。待到我有点名气之后，更体会到中医之精华实在于临床，读书临证，当以提高疗效为本。记得还在青年时期，曾遇一妇新产临床，忽见烛光下有人影一闪，呼之不应，复视之，果无人，因受惊恐，当夜即恶寒发热。请附近医师诊治，投以疏表之剂，寒热退而神志恍惚不安，合目则呓语喃喃，溱溱自汗，用养血镇心安神之剂无效，即入城邀我往视。诊脉细数不靖，舌质红，神色有恐怖之状。细悟之，此属新产百脉空虚，先因惊而伤心，后因恐而伤肾。汗为心液，汗多心阳外越，神无所依，神去则舍空。即予归脾汤加生脉散，重用五味子，收敛心神，五剂而愈。《张氏医通》认为悸主于心，而肝胆脾胃皆有之。本例从症状病因分析，推究病在心肾，产后百脉空虚。可见读书不能读死，临证要机圆法活，其精华于此可见一端。又如遇一偏头痛患者，女性，四十八岁，偏头痛已历十五年，越发越勤，越发越重，痛势颇剧，如锥如刺，头部恶风怕冷，两目流泪，不能睁视，经中西医治疗，收效不著。诊其脉沉细，舌质暗红偏紫。盖“头为诸阳之会，风寒袭于脑府，久痛人络”。因制验方治之：白芷、僵蚕各六钱，生川草乌各一钱，制川草乌各一钱，甘草二钱。上药共研细末，每服一钱，每日三次，清茶调服。药后除自觉口唇稍有麻木外，无其他不适。脉沉细，舌边有紫色，头部风寒已解，气血尚亏。继以补益气血汤剂巩固，随访三年，未再发作。按一般医书记载，头痛或因外感六淫上犯；或为七情，木郁化火上冲；或因内伤，肾水亏乏，水不涵木，肝阳上亢；或痰或瘀，均可导致。偏头痛亦然，而治疗更为困难。过去我按常法治疗，效不巩固。后来温习《内经》“寒气人经而稽迟，泣而不行”和《张氏医通》“头痛数岁不已，当有所犯大寒”等论说，取乌头大辛大热，散风除积冷，生乌头止痛有神效，白芷祛风止痛并引药上行，僵蚕祛风痰通经络，甘草解乌头之毒且祛邪不伤正，药少而精，用于风寒顽固头痛，屡用屡验。一般六天可定痛，再服六天可除根。这就是从实践中摸索出来的经验，可见中医之精华，实在乎临床。治病重在识证，谨守病机 临证先要认病识证，察其病机，然后随证立法，选方用药。其中识证乃属关键所在，所谓“谨守病机，各司其属”。识证比认病、立法、遣药更重要，掌握也更难。需多参先贤经验，经过多年临床磨炼，于错综复杂处细细推究其病理关键，认证才有把握，治法才能切中要害。我开始习医，只重视认病，不重视认证，有时见“症”开药，往往药证不符，疗效不好。通过精研《张氏医通》和一些医案医话，反复琢磨老师诊病识证的功夫，细细参玩前人对医案的批语，重视医案辨证关键之处。如病状或病名相似，为何彼作那样的辨证，此则作这样的辨证，并从古方加减一二味处，细推其理。时间久了，在识证用药上，就能胸有成竹，犹如奕棋者，下手便成谱势，车马炮卒，精灵巧使，皆从全局定进退。如我曾遇一失音患者，病起八月，前医以宣肺利气，泄热化痰治之无效，继用清润肺肾之阴，其证依然。我抓住患者心烦不寐、溲黄、胸闷等症，辨其为心火不降，肾水不能上承，肺气不宣，在前医方中加麻黄四分、木通一钱，次日声音即亮，病即霍然。细思之，麻黄与养阴剂同用，不仅能宣肺，且可引阴柔药上承润肺；木通苦泄入心，使心火得降，水火相济。上下通达，气化则常，水升火降，肺气清润，故声音即开。可见取效关键在识证。我早年治一湿温症患者，未满二十岁，见白痦内陷而神昏，经治热退神清能食，唯舌喑不语，迭从痰热阻肺、肺气不宣治疗无效，以后自下黑便盈桶而突然音开能语。可见当初未识这是“瘀血内阻脉络”之证，若早用祛瘀通络法，很可能早愈。又如曾治一例黄姓女患者，头昏心慌，形瘦食减，舌质暗红起小红点，医院做过详细检查，包括大便常规，浓集法查虫卵，均未发现有肠寄生虫卵。我根据数十年经验，认定舌前布满紫红色小点，必是虫积所致，处以当归、白术、炙甘草、胡黄连、吴萸、木香、乌梅、槟榔、榧子肉、白芍等，十剂后，便下寸白虫成团。三诊时察其舌，紫红色小点已大减。虫去之后，转而温养心脾善后。又诊得一女患者，右少腹经常作痛，西医诊为慢性阑尾炎，曾用大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散等方，腹痛依然，面色萎黄，杳不思食，舌起红点，面部见有白斑，诊为虫积腹痛而非肠痈，用乌梅丸改作汤剂，温脏安蛔，药后排出蛔虫十多条，腹痛乃愈。类似病例尚多，说明中医认证确属重要。经方时方，重在务实 遣药组方，细致权衡 经方、时方是历史上形成的两大用药派别。其实，中医历代许多名家，既不是经方派，也不是时方派，而是求实派。如叶天士，一般人认为他是时方派，其实他最能活用经方，用经方治时病。如增水行舟法，即是活用经方承气汤的例子，灵活变通其制，参以自己的经验方药，形成独创的用药风格。张璐也属此例，不拘于经方时方之别。我们一定要根据临床实际，或用经方加减，或从时方增损，或经方时方配合，变古方之制为我所用，或参酌数方之意融为一方，或参以单方、验方，随病机层次组成新的处方，这样更为实用。至于用药，个人所见，不在药多，而在精炼，主次轻重得当；不在量大，而在轻灵对证。这就需要深究方药，反复体察病人药后反应，取得经验，最后才有自己的成法成方。这看起来好似平淡，其实是在长期反复实践中摸索出来的规律和精华。当然，这需要取诸家之长，熔冶于自己腹中。如曾遇一心悸患者，头昏思睡，胸闷难受，血压96/62毫米汞柱，心率每分钟四十二次，西医诊为“病态窦房结综合征”，经多种中西药物治疗，均不见好转。前医中药用量颇大，其中细辛用到五钱，另有补骨脂、麻黄、黄芪、太子参，丹参、熟地、五味子等，共服一百零五剂，心率仍每分钟40多次。我根据其面色无华、心慌、气短、神倦、脉迟、舌质暗红偏紫，诊为心气不足、心血痹阻，药用党参五钱，炙黄芪、当归各三钱，紫丹参五钱，川桂枝一钱，红花三钱，炒陈皮二钱，炒白芍三钱，炙甘草一钱，九节菖蒲一钱七分。守方先后服用九十剂，诸症消除，心率增为每分钟六十次，临床治愈。上方既非经方，又非时方，用药不多，药量适中，不过是变制黄芪建中汤意出入增损的普通方剂。辨证虽明，用药还要根据病情的轻重缓急，反复权衡斟酌，制方用药，才能恰到好处。如对温病，有人往往不问邪之轻重，概用黄连、石膏，凉药太过，反伤真火，以致汗出肢冷，烦躁不寐，面赤如妆，真阳浮越，而呈虚脱。我治温病，邪在气分不解有逆传心包之势时，在用药配伍上要权衡轻重。因为温病受邪，初在肺，次传心包络，终传心脏，必须审察邪在肺卫、心包络之间各居几分。如肺卫七分，当以肺卫为主，稍加入心包之品，常以薄荷或豆豉与鲜石斛、鲜生地同用，加万氏牛黄丸同服；如肺卫三分，心包七分，当以心包为主，稍加肺卫之品。如不知此理，见其舌黄大渴脉数（肺卫七分），稍有谵语烦躁（心包三分），骤用犀角地黄汤及紫雪丹、至宝丹、牛黄丸等入心之品及菖蒲郁金之类，往往反致昏沉不语，此乃病轻药重，自开心窍，使邪入内室所致也。治慢性病、调理病，用药取王道为好，精练轻灵，多着眼于脾胃后天之本。因脾胃为生化之源，一身元气之本。如能正确运用调理脾胃，可杜渐防微，振衰起弱，有时还能起沉疴大疾。培土可以生金，扶土可以抑木，健脾可以助肾，许多疾病可以通过调治脾胃而获效机。对任何疾病，处方用药都要考虑勿使患者的胃纳有所呆滞或衰败，尽量少用、慎用燥烈滋腻或腥臭苦涩之品，防止“水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依”。慢性久病，用药要照顾醒脾和胃。中气虚弱，或病后胃气不醒，我最喜用香砂六君、香砂二陈汤和枳术丸，常配用一些轻淡验品。如脾虚泄泻或清气不升者，配荷叶以芳香醒脾，引胃中清气上升；中气不醒，或兼痰湿的，加冬瓜子、糯稻根，以和中化痰，悦脾醒胃；病后胃气薄弱，嘱病人用生姜片，以白糖渍后置饭锅上九蒸，再在阳光下九晒。九蒸者，得水谷之气，九晒者，得天地之气，入胃可使胃气冲和，饭后食姜一片，用之每验。用药要根据自己的经验和识见，学古而不泥于古。如我治疗气火咳嗽，用泻白散加减时，常用桑叶易桑皮。桑叶既可宣散风热，又具凉肝清火之功；桑皮仅能泻肺且易恋邪，非肺热而喘，不宜早用。用药以对证胜病为宗旨，不可自炫新奇，以图出奇制胜，也不可依样画瓢，抄袭前人方药，否则往往适得其反。当治疗无效时，应细推其因，是药不胜病，还是不切病机，不要随意加量。当看到他医大量不能取效时，其弊往往就在量大，药不得法，这时若用轻可去实之法，守方治疗，或可取效。揣摩医案医话，博采众 长，可丰富学识经验 医案齐备理法方药，是先贤治验的原始记载，犹如大匠之绳墨，能示人以规矩。一边临床，一边经常翻阅医案，对辨证施治大有补益。有些按语，有作者的见解、批评、讨论，畅发前人之未发者，很有启发作用。临床遇到些疑难杂证，或久治不效的病例，往往从前人的医案中得到启示或借鉴。所以，我常说“非详究古人治验，不能识治法之奥”。如我从《辨证奇闻》录一治不寐方：茯神三钱，麦冬、熟地各一两，丹参三钱，黄连二钱，生枣仁四钱。后遇一患者，失眠十余年，每夜必服安眠药三四种才能入寐，中药常法少效，我即用此方加用朱珀散吞服，服三十剂即能安卧。后治多例，均取显效。医话中不乏前人对某些问题的精辟见解，也有经验教训，心得体会，或对一方一药的见解，内容广泛，诸多精要寓于其内。在读这些书的时候，我喜欢结合自己的经验教训，或根据需要，把其中精华熔冶成自己的知识，或称临证偶得吧，随笔写成日记，日后翻翻，能起到温习、加深印象或触发灵机的作用。前后我曾集有十多本诊余日记，惜“文革”初期毁之一炬，所剩者一二，深感痛惜！兹录早年记载的几则如下。胸痞之症舌苔见黄燥，方可议下。黄而不燥，仍可宣泄以驱之入胃或苦温佐之。化燥见黄，方可用苦泄，泻心陷胸之类。黄白相兼或灰白色，仍用开提，以达之于肺，不可误也。温病如见以下诸证，属危证，须提高警惕：初起耳聋、战汗痉厥、神昏内闭、喘如拽锯，汗多亡阳。有一种不因时邪内侵而由里自发的伏邪温病，初起即见神昏耳聋，舌红而干或舌黑唇焦，津液不腾，脉象沉数或至数不清，甚则肢厥而痉，当用犀角地黄汤及清营汤、紫雪丹等，急清阴分深伏之邪，若营气复得一分，则邪气出得一分，渐渐由血分达气分，如盗贼由内室而出厅堂，此时必然大渴引饮有汗脉洪大，苔黑变黄，舌红绛渐生新苔，尽现气分诸候，遂改用竹叶石膏汤及人参白虎汤，则邪去正复，脉静身凉。肺痈，表热不退，呛咳胸痛更甚，臭痰更多，口渴苔黄脉滑数，此已酝酿化脓，疮疡已溃，蕴毒甚重，急宜排脓解毒，宜甘桔汤加石膏、花粉、芦根、黛蛤散、生苡仁、鱼腥草等，务使秽脓排尽，不致蔓延。如见气喘不平，秽痰难出，亟用葶苈大枣泻肺汤，另用鲜苡仁米根捣汁冲服，此味为治肺痈除臭痰的特效药。如能热退咳减，臭痰逐渐减少，偶或痰中带血，此系蕴毒将尽，只须清化余邪蕴热，此是第二阶段。另以单方陈芥菜汁，生苡米根杵汁服或煎汤代茶亦可。久咳伤肺，津不上承，干咳咽痛，音嘶，此咽痛与饮咽无关，中医所谓阴虚喉痹，又称肺花疮。须培养肺肾，又不能过服寒凉药，到此境地，脾土亦弱，又怕过用寒凉伤脾。如再脾伤，即属过中，不治之症。一般多用生脉散合六味丸、百合固金等法。如系虚劳失音，到此地步，不易挽回。以上所谈俱属临床实践经验。实证切不宜过用寒凉滋腻之剂，因肺为娇脏；如系虚证，切不宜过分疏散，致伤肺气。齿衄，由齿缝溢出成条成饼，鲜紫浓厚者为阳明胃经积热，犀角地黄汤、清胃散、玉女煎治之。如果血色黯紫或如杨梅汁，此是肾虚阴火上扰，知柏八味丸少加肉桂或附子，四生丸亦可并用，外用生附子末，鸡蛋清调敷涌泉穴，或用吴萸、黄柏末亦好。活到老，学到老，医无止境我年已八十有七，经历了晚清、民国、新中国三个时期。旧社会农村多温病疫疠，不独杂病，而且病者原来体质较强，危症重症颇多。我参酌明清诸家及老师的学识经验，用药胆大心细，当补则补，当泻则泻，承气抵当不嫌猛，黄芪熟地不嫌补，附桂理中不嫌温，知柏石膏不嫌寒。旧社会没有西医，依靠中医确也治好了许多重症险症。一个中医声名得振，实多从治急性重病开始。现在新的一代中医也应有志于疑难重症，否则老是停留在治慢性病上，不仅中医得不到发展，医生得不到锻炼和进步，而且社会上视中医只能看慢性病的风气愈来愈根深蒂固，势必阵地越来越小，越来越窄。解放后，由小城镇到了大城市，病种、患者的体质，生活习惯、风土人情等不同了，就要有不同的治疗方法。不仅要在实践中摸索，而且要不断学习。我经常看看《医醇滕义》《丹溪心法》《叶氏医案存真》及近代恽铁樵、陆渊雷等家的学说。“文革”后我又搞了八年肿瘤病的治疗，学到了不少治疗肿瘤的知识。一九七五年后，我把主要精力放在脾胃病的调治上，特别对萎缩性胃炎，通过几年摸索，逐步认识到萎缩性胃炎并非多属阴虚，阴虚反较少见，如套用过去养阴法治疗，病人药后常见纳呆便溏等症。我从此类患者多见纳少脘痞形瘦便溏等症而从中虚气滞论治，甘温补中为主，少佐辛香行滞，不仅自觉症状改善，而且不少病人病理改变逆转。初步统计例萎缩性胃炎的治疗结果，好转达86%,近期治愈的可达10%,初步摸索出一套治疗此病的规律。我觉得，医学知识博大精深，绝无止境，必须活到老，学到老。（张继泽单兆伟江杨清整理） 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